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解放军总医院药品保障中心保障药品供应加强药品管理2019年5月，为顺应医院快速发展的要求，解放军总医院成立了由院党委直接领导的医学保障部，下辖三所两中心:医院管理研究所、基础医学所、医学信息情报所、药品保障中心、医学工程保障中心。药品保障中心作为医院药学一级学科单位，下辖8个科室、3个非编单位。承担着全院药品的供应保障、应用管理、处方调配、制剂生产、药品质控、临床药学、医院药学科研、教育与培训、药学信息服务、学术交流等工作原药材处办公室仍隶属于医务部，作为机关行政部门，负责药政监管和药品采购等工作。积极意义:医学保障部融合各个技术保障部门，有利于应对突发事件；采供分离后，分工职责明确；各部门之间的监督管理得到加强；药材处作为机关得到精简；药品保障中心变身基层科室后更受重视。我们在药品供应和保障的基础工作中，特别是在完成保健任务、药品流通和使用管理、药品质量控制、特殊需求药品的配制生产及药学技术服务等方面取得了较好的成绩，积累了丰富的管理经验。抓思想-人，抓业务-事。业务工作中注重常规工作中的管理，和技术服务过程中的管理。1、配置合理的人才梯队层次：中心现有各类人员208人，借调出8人，待办退转8人）。药学系列干部84人，护理系列4人，职员5人，职工27人，返聘22人（含1名高级工），合同制药工18人，临时工35人。干部、含职员中，高职10人，中职34人，初职46人。博导1名、硕导4名；硕士10名，学士20+7,本科以上学历者60名；读博4名。2、加强人员教育，打好管理基础：2.1正确面临精简整编现实：(两方面看)人员裁减，使很多人的思想难免有波动，大比例的撤编，大规模的非现役人员招聘，对人员的情绪稳定性有冲击，对提升人员自我素质、强化工作质量有帮助，加强人员的管理，为制度落实打下良好基础。2.2加强思想教育，提升精神状态：结合党员先进性教育活动，倡导党员的模范作用，领导以身作则，严格管理，狠抓落实。2.3规范管理制度，奖罚措施分明：通过窗口人员信息的挂牌公示，监督员的明察暗访，服务满意率的调查结果公布，以及评选服务标兵、技术能手等手段，结合及时讲评与奖罚措施，提高人员的自我约束力。2.4狠抓培训教育，锻炼综合素质：针对不同层次工作人员，开展不同层次的培训教育活动，安排专业知识讲座、基础技能培训，开展业务工作考核、药学知识竞赛，进行岗位练兵、技术比武活动，从理论知识、技能操作、服务技巧方面强化学习与培训，进行多种交流，提高药师整体素质。3、强化环节管理，规范常规工作：3.1HIS系统保障药品流通数据准、快“依法管药、依法用药”。数字化医院建设使药师有更广阔空间，起更大作用。依托医院计算机HIS系统，48台终端机,不再手工统计药品流通数据；制度化岗前培，规范化的操作，加强每一环节的信息流通与监督，保证数据统计结果准、快。3.2网上监控流通情况，保证药品结构合理:随着数字化医院管理系统的建设，我们积极探索药品使用过程中的信息化管理，进一步的理顺和完善药品出入库、制剂生产、供应、使用过程中的管理措施。借助实施网上跟踪，及时掌握医院药品的使用和流通情况，向药品采购办提供药品采购申请计划；对疗效不确定的药品和陈旧品种，根据专家意见进行淘汰；对呆滞药品，建议药品引进领导小组撤出医院，并对主张引进的科室进行考核扣罚。使药品的供应保障更加有序，保证医院药品结构的先进性，避免了药品采购经费的过度分散。3.3严格药品入库验收WHO专家委员会报告指出“正确选用药品是保证公众能获得药品和合理用药的唯一要素”。在库管岗位上的药师，以负责的态度进行严格审核、验收与交接，把好药品入库验收关，杜绝假冒伪劣药品，为开展合理用药、规范管药用药把好了源头；切实为安全、有效、经济地保障药品合理使用发挥龙头作用。3.4实施不同物流配送模式，严格库存管理面对药品库场地狭窄，库存不足的现实情况，我们充分利用京城商业配送的便利条件，除了正常的药品入库模式外，对大输液和一些体积大、用量大、金额高、以及需要加工分装的近百个品种，实施物流配送直接到药房模式，达到分散库存目的，也减少了药品出库、运输等周转过程。3.5药品调配审核，适度干预不合理用药以病人为中心的药学服务模式要求在药物使用的各个阶段均应为患者提供良好技术服务，其中就包括发药过程。药品的调配、发放看来简单，做好却不容易。药师要准确判断医嘱、处方药物是否超量，鉴别是否不合理用药，是否存在不良相互作用，协助临床医师为病人把好用药关。对处方、重点科室医嘱采用“e药通”用药咨询单机软件进行监控、对住院病人医嘱利用医院网络系统安装的美康公司PASS软件，进行重点监测，使用药合理性大为提高。2000年美国政府部门《增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动》报告，列举了近30年美国医疗不安全的严重情况，其中医疗不良事件约半数是用药事件；医疗处方有50%以上被错误使用，如选药不当、剂量错误、规格错误、给药方法差错、劣药等。由于患者多、医务人员缺乏，时间紧、加之药品更新速度快，商品名、规格、剂量变化繁多等种种原因，药师调配过程中审核处方、医嘱极其必要，一旦发现有不合理用药或用药有疑问之处，及时与医生联系、协商解决，适度干预把不合理用药以及人为操作的误差降到最低水平。4开展药学服务，促进合理用药4.1加强药品不良反应监测工作我院是全军药品不良反应监测中心，负责军队药品不良反应监测相关的组织、培训工作，收集各军队医疗机构ADR报表，完成信息汇总、分析、反馈，并向国家ADR监测中心报告军队ADR监测工作。2019年收到全军60单位报表5671份（累计23180份），其中本院45科室769份。4.2紧跟临床,开展治疗药物监测工作国内最早开展TDM工作，血药浓度监测多时13品种。目前常规监测7个品种：环孢A、茶碱、地高辛、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠；年监测量5000例次左右。多年来坚持贴近临床、服务临床的理念，工作时间随时接受样品，并实施24小时听班；追踪监测重点病人TDM结果与临床表现，对用药进行分析，及时向临床提出适当建议。3.1Tdx监测工作血药浓度测定：TDXFLX仪，开展常规血药浓度检测，实施24小时听班。重点病人追踪制度。常规监测7个品种：环孢A、茶碱、地高辛、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠。国内最早开展，年监测量5000例次左右,在北京市以及全国均属前列。不足：由于人员缺乏、新老交替、机器更新等因素，导致在与临床密切接触、提供全方位个体化服务方面有待加强。相关课题研究开展受限。4.3强化临床药师技术保障作用由于医疗分工趋于细化,新药品种趋多、应用趋广；社会老龄化及环境恶化使患多种疾病患者或老年人等增多；更易发生ADR，用药安全性日益重要。患者维权意识日益增强，因不合理用药引发的药事纠纷明显上升。设立专职临床药师对危重病人进行网上监控,重点病人全程参与会诊抢救，提供直接面对病人的个体化用药服务，并参与解决药事管理和用药过程中药事纠纷。有助于提高药学人员的学术地位，并促进了临床合理用药。4.4开展药物利用分析，为干预决策提供依据我国药物利用情况不乐观抗微生物药应用最广泛，由于销售链条中存在问题，市场化经济下的诱导性销售策略，再加上由于病人病情复杂样，临床医师知识水平、治疗技术差异，以及政策导向、缺乏督控等,导致多用药、滥用药、用贵药，不同程度加剧了抗生素的不合理用药现象，使医疗费用增高，感染性疾病发病率和死亡率增加。因此,药师不仅要关注病人用药情况，还应在卫生保健体系中有所作为，发挥药物监管控制作用。分析用药现状和用药趋势，提出针对性的措施，为领导层采取正确的干预决策提供可靠依据；对不同用药方案进行成本/效果（益）比较，筛选最佳的药物治疗方案。规范用药、降低医疗费用，强化医院管理。4.5持续的开展合理用药宣传与咨询实施合理用药，用药过程中不仅要注意选药用药的有效、安全、经济，还应该保证这一过程的顺利贯彻与执行。开展药物咨询、合理用药宣传，有效沟通医、药、护及病人关系。病人关心的热点是医药费用偏高,媒体公布多家大医院对某些手术的平均住院费用、平均住院日等横向比较，增加医院的压力，也有助于临床医生选药用药时更多的考虑到经济一面。近年来ADR的发生例数增多、受害人广、后果严重、机制复杂。也使得减少或避免ADR的发生，引起更多的关注。2019年9月1日新医疗事故处理条例要求实施医疗诉讼举证倒置，临床医生更加注意和重视用药安全问题。临床常出现超说明书规定用药现象，如给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等。药品说明书并非医生开药的唯一依据，但目前安全用药、合理用药呼声高，医生、药师应该对药品说明书给予应有的重视。因为药品说明书是经过审批的药品使用依据，在指导医生和患者选药之外，也担负着保障安全用药的职责，其规定不应擅自更改。虽然药品说明书不一定代表该药目前的全部治疗信息。鉴于医生对患者治疗负责，医生应有权使用新的治疗方法，但患者也有知情权，必要时建议告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的各种不可预测的危险，由病人参与选择并签署知情同意书。较之口头承诺，签字是最优选择。知情同意具有法律效力，是判断药事纠纷中有无过失的法律依据，也是避免纠纷的有效措施，签比不签好，签的多比签的少好。药品供应中，处处涉及药品管理工作。但目前多数药学人员学历起点较低，整体业务水平与医师系列相比有较大差距；窗口服务的意识和技能不强。药师在医疗行为中的影响力弱，药师干预不合理用药现象困难。如何把握服务的度，与应当有的正常药品管理，有时难以平衡。有个别医护人员，借口为临床提供服务，对正当的药品管理质疑。人员技术服务层次不分明，专职临床药师少，药学服务对象局限于部分重点病人，工作广度与深度有限。虽有各级领导、专家支持，但卫生管理制度和政策缺乏实质性的支持，医院经费补偿机制使“以药养医”难改观，医药促销中的不正之风也影响效果。药师要有勇气、有韧性，坚持不懈，在完成药品供应、调配同时，充分运用专业知识,开展技术服务。通过与科室医、护、病人的沟通交流逐步增加临床知识，争取更多的发言地位，提高开展药学服务的业务水平。同一种药的重复使用：目前我国住院患者用药的主要决策者仍然是以临床医师为主。同一药品有不同的商品名、规格和剂型，医嘱上出现药名不同、但实际是同一药品而导致重复用药的现象，不可避免地出现超剂量用药；佳能、丰原能、贝科能，均含有辅酶A和三磷酸腺苷二钠，前两种药还含有同样剂量的胰岛素，分数三个厂家，有时可在同一病人一日内的医嘱中同时出现两种药物。硝苯地平与其缓释剂型倪福达同服。用药方法不适当：盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）是静脉用药制剂，但临床实际应用中除静脉用药外，还经常采用雾化吸入方式给药，且后者用药量高达每日6次，每次15mg。据了解该药有专用的雾化吸入制剂，用于雾化吸入只需一日2-3次足矣。用药方式与制剂的不符、用药频次过多，无疑会导致资源浪费。超剂量用药：七叶皂苷钠，抗渗出、增加静脉张力、消肿、抗炎、改善血液循环，说明书一日最大量0.4mg/kg.d。该药高浓有较强刺激性，用量过大易引起溶血，出现不同程度的肾功能损伤。盐酸氨溴索注射液：按说明书规定用量为每日2-3次，每次15-30mg，但临床每次用量多为30mg-60mg，甚至与雾化吸入合并一日用量达到300mg。该药安全性好，即使过量使用也未见明显的不良反应，但是否需要用如此大剂量有待商榷，因其无疑会造成卫生资源的浪费、加重患者的负担。醒脑静含麝香、栀子、郁金、冰片，清热解毒、凉血活血、开窍醒脑；说明书用量为10-20ml。三磷酸胞苷二钠（纽枢痛）为核苷类药物，参与机体内磷脂与核酸的合成与代谢，说明书一日40mg。抗生素的用量，起点高用量大，特别在外科手术预防用药的病例中，普遍用量偏大；甚至儿童用药也出现与成人相当的剂量。例如头孢呋辛4.5g,2／日，头孢他啶3－4g，2／日，克林霉林磷酸酯1.2g，2／日。联合用药、超疗程用药,主要表现在外科手术后抗生素的预防用药,多数都在7－10天或更长时间。小手术竟然联用头孢4代（马斯平或氟吗宁）＋舒巴坦钠＋圣诺安＋炎琥宁。使用抗感染药+酶