老年与肾脏病

2014年10月20日河南省基层用药培训刘章锁郑州大学肾脏病研究所郑大一附院肾脏病中心河南省肾脏病防治研究中心老年与肾脏病2014年10月20日河南省基层用药培训第一个问题老年人容易患肾脏病吗？2014年10月20日河南省基层用药培训中国特色的老龄化已经来临数据来自全国人口第六次普查2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%2014年10月20日河南省基层用药培训中国老龄化还将进一步加剧2014年10月20日河南省基层用药培训正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%老年人健康状况并不乐观数据来自全国人口第六次普查2014年10月20日河南省基层用药培训2014年10月20日河南省基层用药培训0.2％0.2％4.6％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率尿毒症（ESRD-终末期肾病）KidneyInt,2005;67(6):2089-2100CKD：慢性肾脏病ESRD：终末期肾脏疾病老百姓都知道的尿毒症只是“冰山一角”2014年10月20日河南省基层用药培训10%15%地区北京(n=2310,≥40y)上海(n=2596,≥18y)广州(n=2213,≥20y)郑州(n=1752,≥20y)浙江农村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%在中国每十个人中就有一个肾脏病患者来自《中华肾脏病杂志》•我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者•eGFR60ml/min和白蛋白尿发生率分别为1.7%和9.4%2014年10月20日河南省基层用药培训老年人肾脏病的患病风险增加年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%Lancet.2012Mar3;379(9818):815-222014年10月20日河南省基层用药培训老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高7.190.363.245.553.501.171.467.869.327.234.8212.0503691215蛋白尿血尿eGFR下降患病率（%）20～4445～5960～74≥75数据来自2007年郑州慢性肾脏病调查2014年10月20日河南省基层用药培训加强老年肾脏病的防治迫在眉睫2014年10月20日河南省基层用药培训第二个问题老年人为什么容易患肾脏病？2014年10月20日河南省基层用药培训“肾”在江湖漂，不能不服老2014年10月20日河南省基层用药培训肾脏大体解剖结构的老年改变两肾的平均重量:正常成人230-300g40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁190-260g70-79岁180-230g80岁以上150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30%总体积也下降了20%左右肾脏的长径平均缩短2cm肾体积减少主要与肾皮质变薄有关2014年10月20日河南省基层用药培训肾脏血流的老年改变随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降10%至90岁时，RPF仅只有青年人的一半2014年10月20日河南省基层用药培训肾小球的老年改变随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个25%的人群低于每肾50万个25%的人群则高于74万个随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多正常成人30岁后3%60-69岁10%70-79岁19%80岁以上25%40岁以后，肾小球滤过率(GFR)每年减少1ml/min出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等2014年10月20日河南省基层用药培训肾小管间质结构的老年改变肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减近曲肾小管的体积也明显缩小肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润2014年10月20日河南省基层用药培训肾小管间质功能的老年改变钠的吸收和排泄障碍易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍容易造成血容量不足和脱水状况肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损伤肾素－血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成2014年10月20日河南省基层用药培训肾血管结构的老年改变肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞2014年10月20日河南省基层用药培训第三个问题老年人容易患哪些肾脏病？2014年10月20日河南省基层用药培训老年常见的慢性肾脏病原发性肾小球疾病高血压肾损害糖尿病肾病代谢综合征肾损害缺血性肾病急性肾损伤血管炎心肾交集性肾病尿路感染泌尿系结石尿路梗阻……2014年10月20日河南省基层用药培训老年患者最常见的病理诊断膜性肾病28%系膜增殖性肾炎24%新月体性肾炎13%微小病变性肾病10%局灶节段性肾小球硬化9%膜增殖性肾小球肾炎8%与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。淀粉样变糖尿病肾小球硬化膜增殖性肾小球肾炎增殖性肾小球肾炎微小病变性肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病一原发性肾小球疾病2014年10月20日河南省基层用药培训•老年膜性肾病可能与肿瘤有关(约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别•老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好•老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感•老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣•老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多一原发性肾小球疾病2014年10月20日河南省基层用药培训《肾脏科普丛书》第二册中是这样写的：第三部分：高血压与慢性肾脏病—鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论—没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依经典是这样认为的：—既是CKD的始动因素—又是CKD的进展因素—还是CKD患者CVD事件的高危因素二高血压肾损害2014年10月20日河南省基层用药培训高血压肾损害的诊断线索•既往有高血压病史多年•夜尿次数增多•尿液化验仅有微量蛋白•彩超提示肾脏体积萎缩•合并有高血压眼底改变•合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑二高血压肾损害正常小动脉内膜增厚2014年10月20日河南省基层用药培训糖尿病肾病的诊断线索•既往有糖尿病病史多年•出现白蛋白尿•合并有糖尿病眼底改变•合并有糖尿病其他合并症的存在•排除原发性肾小球疾病合并糖尿病三糖尿病肾病2014年10月20日河南省基层用药培训代谢综合征•胰岛素抵抗•肥胖•高血糖•高血压•高血脂•高尿酸四代谢综合征肾损害2014年10月20日河南省基层用药培训•中心性肥胖WC欧洲男≥94cm,女≥80cm华人男≥90cm,女≥80cm•血脂紊乱TG(mmol/L)＞1.70（150mg/dl）；或已行治疗HDL-C(mmol/L)＜0.9（40mg/dl）男＜1.1（50mg/dl）女；或已行治疗•高血压(mmHg)≥130/85;或曾有高血压并已治疗•高血糖FPG(mmol/L)≥6.5（100mg/dl）或曾诊2型糖尿病代谢综合征诊断标准国际糖尿病联合会（IDFS）标准2005年诊断：头条必备，再加后4条中2条诊断：头条必备，再加后4条中2条2014年10月20日河南省基层用药培训五缺血性肾病肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%2014年10月20日河南省基层用药培训肾动脉狭窄的患病率目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料65岁无症状人群中:6.8%冠脉造影“顺路”检查发现：28%外周血管疾病造影检出：50%肾移植术后：10%肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5%晚期肾功能不全者15%-20%由肾动脉狭窄所致2014年10月20日河南省基层用药培训肌纤维发育不良粥样硬化性肾动脉狭窄肾动脉狭窄的病因2014年10月20日河南省基层用药培训缺血性肾病临床诊断线索高血压：（1）55岁之后出现的高血压；（2）近期突然持续性恶化的高血压；（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；（4）恶性高血压；（5）伴有重度视网膜病变的高血压；（6）反复发作肺水肿的高血压；（7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压；（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害：不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压应用ACEIs后出现急性肾衰竭Circulation,2006,113:e463-e6542014年10月20日河南省基层用药培训老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升JAmSocNephrol22:28–38,2011六急性肾损伤2014年10月20日河南省基层用药培训急性肾损伤的危险因素评估危险因素(1B)•年龄75岁•CKD(eGFR60ml/min/1.73m2•心力衰竭•动脉粥样硬化性周围血管病变•肝脏疾病•糖尿病•肾毒性药物的使用•低血容量•感染HIGHRISK2014年10月20日河南省基层用药培训软斑块显示对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视郑大一附院开展介入治疗状况•2011年13,000例•2012年20,000例对比剂使用状况•介入诊断20-200ml，平均100ml/例•介入治疗100-300ml2014年10月20日河南省基层用药培训七血管炎•不明原因的发热•咳嗽、咯血•血尿•尿量突然减少•肾功能减退•……2014年10月20日河南省基层用药培训八心肾交集性疾病心肾疾病互为因果，关系密切慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素心血管事件是慢性肾脏病的第一死因2014年10月20日河南省基层用药培训其他•尿路感染•泌尿系结石•尿路梗阻•……2014年10月20日河南省基层用药培训第四个问题老年人患了肾脏病该怎么办？2014年10月20日河南省基层用药培训自查就诊治疗123处理肾脏疾病三步走2014年10月20日河南省基层用药培训水肿肾脏疾病常见临床表现高血压贫血膀胱刺激征腰痛血尿肾小球疾病不腰痛腰痛非肾小球疾病自查:肾脏疾病常见临床表现2014年10月20日河南省基层用药培训这些不麻烦，但十分重要尿量尿比重尿比重仪谁主肾脏沉浮尿量实习医生的问候语2014年10月20日河南省基层用药培训这些也不麻烦，却也十分重要体重计肾科大夫的听诊器“摁坑”肾科大夫的拿手绝活判断水肿测量体重2014年10月20日河南省基层用药培训肾性高血压临床特点分类肾血管性肾实质性病因肾动脉狭窄肾炎、肾病、肾衰机制肾素依赖性容量依赖性特点舒张压↑↑收缩压、舒张压↑治疗介入、手术药物降低容量这还不算麻烦，但同样十分重要在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计高血压是压在CKD头上的一座大山2014年10月20日河南省基层用药培训尿液检查功能检查形态检查常规检查细菌学检查特殊生化检查(蛋白、酶学)其他肾小球功能：Cr、BUN、Cys-CGFR、Ccr、ECT肾小管功能肾血