白内障围手术期治疗

L/O/G/O白内障围手术期治疗白内障属于可治性致盲性眼病手术目的：提高视力改善视觉质量提高视觉质量围手术期治疗围手术期定义围手术期指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天以往白内障围手术期多关注于术前、术后抗生素眼液点眼治疗如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、术后的每一个细微环节，重视围手术期治疗对于提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作用现代医学模式转变生物医学模式生物心理社会医学模式生物心理社会环境医学模式生物心理工程社会环境医学模式医学模式转变医疗内容转变围手术期首先强调预防感染——抗生素眼液其次还应包括——眼表修复、控制术眼炎性反应、全身预防感染以及患者全身情况的稳定白内障围手术期治疗——术前一、重视术前眼部检查常规检眼：眼睑、视力（矫正）、裂隙灯、眼底镜、眼压、泪道冲洗、人工晶体预测视功能检查：视野、视诱发电位、视网膜电流图UBM.OCT等为何强调术前眼部检查充分了解术眼病情排除手术禁忌症预知手术难度判断手术风险选择合适人工晶体、提高患者术后视觉质量对术后视力做出初步评估患者医生沟通很重要影响白内障预后常见疾病眼睑、泪器疾病——术后眼内炎常见致病因素术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率视神经、视网膜、黄斑病变——影响术后视力恢复主要因素高度近视眼病高度近视后巩膜葡萄肿黄斑出血黄斑裂孔视网膜色素变性晶体后囊混浊CRVODRAMD白内障围手术期术前用药原则——局部用药一般情况下抗生素眼液qid×术前3天特殊情况抗生素眼液q2h×术前1天白内障围手术期术前用药原则——全身用药《常见手术预防用抗菌药物表》中没有眼科手术名称——眼科是否不需要全身应用药物预防感染？围手术期预防用药指南：清洁手术一般无需预防应用抗生素，出现以下情况可酌情使用：手术范围大、时间长涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、眼内等异物植入高龄、免疫缺陷等高危人群围手术期术前用药原则——全身用药掌握适应症、正确合理全身使用药物预防感染给药正确方法时机：术前半小时-术前2小时，或麻醉开始时手术时间超过3小时，术中给予第二剂时间：不超过24小时，个别延长至48小时中国与日本眼部分离细菌菌属分布比较(2002)中国日本1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2假单胞菌属棒状杆菌3微球菌属金黄色葡萄球菌4棒状杆菌链球菌5金黄色葡萄球菌肺炎链球菌6肠干球菌嗜血流感杆菌7肺炎球菌卡他布兰汉球菌8甲型溶血性链球菌奈瑟氏球菌如何选择术前局部用抗生素眼液角膜常见分离细菌0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%肠杆菌科金黄色葡萄球菌棒状杆菌微球菌属肺炎球菌凝固酶阴性葡萄球菌假单胞菌属结膜常见分离细菌0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%淋病奈瑟氏菌假单胞菌属肠杆菌科金黄色葡萄球菌微球菌属棒状杆菌凝固酶阴性葡萄球菌房水玻璃体常见分离细菌0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%甲型溶血性链球菌肺炎球菌金黄色葡萄球菌棒状杆菌芽孢杆菌属假单胞菌属凝固酶阴性葡萄球菌微球菌属肠杆菌科研究结果显示：造成眼部感染的细菌中，革兰氏阳性球菌仍居于首位，革兰氏阴性杆菌次之。革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌为主（表皮葡萄球菌），其百分比上升明显。革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是铜绿假单胞菌）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物——必须考虑抗微生物药物的耐药性局部：氨基糖苷类：妥布霉素等喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结膜培养出的细菌数术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物——必须考虑抗微生物药物的耐药性全身：药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松均1-2g；头孢呋辛1.5gβ-内酰胺类过敏：克林霉素-葡萄球菌、链球菌氨曲南-Gb-㈠葡萄膜炎患者手术时机选择——相对静止以往因手术技巧、设备限制葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症PHACO：炎症稳定3月左右；术前点用非甾体类消炎药特殊类型葡萄膜炎：Fuchs综合征等特殊类型白内障术前治疗㈡急性闭角型青光眼发作控制眼压开放房角皮质类固醇激素及非甾体类眼液的应用手术方式选择——单纯PHACO、单纯青光眼手术、青白联合手术（三）晶体脱位手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？㈠血压术中患者常有血压不同程度升高，术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。㈡血糖术前完善血糖监测，控制血糖：空腹8mmol/L餐后10mmol/L糖化血红蛋白＜8%影响切口愈合及视力恢复二、全身检查与治疗㈢心肺功能白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊协助治疗㈣其他全身疾病白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配合欠佳）等三、人工晶体个性化选择目前市场人工晶体种类繁多、各有优缺点手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体四、术前沟通、心理准备意义：术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手术有一定了解术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定；白内障患者对术后视力多期望较高降低手术后感染的发生率；缩短住院时间心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。白内障围手术期治疗——术中一、全身情况的稳定术中注意血压、脉搏——避免心脑血管意外呼吸困难、过于紧张患者——镇静、吸氧等对症处理二、术眼的关注睫毛——剪？不剪？粘帖巾的应用泪道冲洗——术前一天冲洗，部分学者不提倡术前当天冲洗结膜囊消毒——降低术后眼内炎发生率的有效手段0.5-1%聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性）含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用皮肤消毒：大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符术中眼周区域无菌覆盖管道消毒：一次性、等离子、环氧乙烷、高压器械消毒：所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用术中灌注液抗生素的应用白内障术后前房出现污染的比率0.18—13.7%部分学者提倡灌注液中加入万古霉素抗生素滥用、耐药前房内注射抗生素瑞典——头孢呋辛，对凝固酶阴性葡萄球菌无效目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可结膜下注射抗生素绝大多数认为不能有效降低眼内炎发生率氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及结膜下注射——黄斑坏死白内障围手术期治疗——术后每日完善眼科常规检查：裂隙灯——观察角膜、前房反应及人工晶体位置玻璃体、视网膜——视神经、视网膜存在病变继续治疗眼压及眼表检查白内障围手术期治疗——术后一、预防感染、控制炎性反应（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药物应用妥布霉素/地塞米松复合制剂（典必舒）术后一周：白天典必殊眼水，qid×7天；夜间典必殊眼膏，qn×7天可根据需要延长使用激素时间，需随访眼压双绿芬酸纳/普拉洛芬多作为辅助用药，减轻术后炎性反应药物使用时间——有学者提倡不超过2周，我们提倡个体化治疗（二）合理、正确全身应用抗生素药物哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染？二、干眼症的治疗提高患者术后舒适度、改善视觉质量白内障术后泪膜的变化泪膜的稳定性大幅度下降BUT明显缩短泪膜脂质层的形态明显破坏白内障手术致泪膜变化的原因眼表损伤切口的影响患者自身原因药物的影响眼表损伤灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层术中眼表上皮的机械性损伤白内障超声乳化术中的热灼伤术后炎性反应，眼压波动创口愈合不良、延迟术中、术后局部结膜下注射等都可导致术后泪膜的稳定性下降切口的影响切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样，但总的来说会使局部角膜知觉减退,如现在越来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更容易导致从而导致BUT缩短引起瞬目动作的减少,引起泪腺反馈降低，从而导致泪液分泌减少患者自身原因年龄大（老年人多），分泌水平下降激素水平下降术前慢性结膜炎症、睑缘炎症全身状态欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖尿病药物的影响术中使用表面麻醉剂可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降理想的人工泪液持久缓解干眼润滑舒适安全改善视觉质量常用干眼症治疗药物：聚乙二醇滴眼液（思然）、羟甲基纤维素滴眼液、玻璃酸钠眼液等三、术后眼内炎治疗发生率0.042-0.265%，我国统计0.05_0.16%依手术方式不同，各研究报道发生率有差异感染性眼内炎危险因素（一）术前因素患者自身因素：局部：结膜、眼睑、泪器疾病另一眼眶内义眼、Ⅱ期人工晶状体植入；全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制剂、糖皮质激素，接受透析、化疗时机体免疫力下降医护人员因素患者术前准备时间短，不严格操作规程，做好患者及家属的卫生宣教工作。应熟知内眼手术的禁忌症，严格术前把关。（二）术中因素手术间或器械污染术野的消毒：感染几率：手术方式：ECCE＞PHACO切口方式：上方＜颞侧手术时间：超过60分钟，后囊膜破裂人工晶状体的植入（三）术后因素切口愈合不良或切口技术掌握不当切口裂开或渗漏，特别是切口中有玻璃体嵌顿有资料显示白内障术后眼内炎患者发现22％切口愈合不良未正规点用抗生素眼液区分术后葡萄膜炎和感染性眼内炎(67％)实验证明感染性眼内炎的病原体80％来自患者结膜囊内的细菌菌群最常见凝血酶阴性表皮葡萄球菌(约占70％)其次金黄色葡萄球菌(10％)，链球菌属(10％)，其它G+菌(5％)G-的棒状杆菌5%(沙雷氏菌属，变形杆菌属及假单孢菌属)等白内障术后眼内炎处理1、视力测定，样本采集送细菌培养理想标本采集：泪液；前房水（0.1-0.2ml）；玻璃体液（0.1-0.2ml）2、抗生素灌注液前房冲洗3、药物治疗⑴玻璃体腔注药：A.药物选择及剂量：①万古霉素1mg、头孢他啶2.25mg严重混合感染时联合用药：万古霉素1mg+阿米卡星0.4mg/头孢他啶2.25mg②地塞米松＜0.4mg，＞0.8mg引起外丛状层与外核层之间空泡样变性B.注药频率抗生素药物在玻璃体腔内维持高于MIC浓度的有效时间是36-48h联合激素注射时可延长药物半衰期时间，再次注射时适当延长间隔时间⑵全身用药——不是首选治疗途径，一旦发生，必须全身用药A.万古霉素1gbid+头孢他啶1gtid氧氟沙星0.2gbid+亚胺培南0.5gtidB.地塞米松10mg或甲基强的松龙40mgivgtt严重者强的松1mg/(kg.d)，成人50mg/d4.玻璃体切割手术手术指征：严重视力下降、玻璃体腔积脓、迅速增加的前房积脓、病情迅速恶化感染严重至全眼球炎，不主张行玻切手术人工晶体的取出5.玻璃体切割联合硅油填充术硅油在体外具有抗微生物特性——营养剥夺与毒性是否填充视病情严重程度而定如何避免白内障术后眼内炎的发生术前：结膜囊内应用0.5-1%、5ml聚维酮碘(PVP—I)表面消毒；抗生素眼液点眼术中：严格无菌操作术后：预防性抗生素眼液点眼四、继续全身疾病治疗：高血压、糖尿病等五、若远视力或近视力差：病情稳定后验光配镜六、若患者术后矫正视力不佳，检查存在视神经、视网膜疾病：继续治疗眼底病变七、眼痛：炎症？感染？粘弹剂？八、角膜内皮反应诊断用染色剂荧光素钠可用于眼表染色，检测眼表损伤和异物，或在Goldmann压平眼压计测量眼压时进行眼表染色。荧光素钠可用于静脉注射，用于诊断性眼底和虹膜血管的荧光素血管造影。注射用吲哚菁绿在眼科中用于脉络膜血管造影，确定脉络膜疾患的位置。眼用抑制新生血管药眼部新生血管，特别是脉络膜新生血管膜是一种重要的眼部病变，可以导致不可逆的视力丧失。对于脉络膜新生血管膜可以采用激光视网膜光凝治疗，但对于黄斑中心凹下的脉络膜新生血管膜不能采用这种治疗，因为对