围术期与ERAS中液体管理思考与策略

围术期与ERAS液体管理思考与策略临床医疗的终极目标延长寿命提高满意度提高生存质量降低医疗费用改善患者的长期转归临床麻醉技术与患者预后相关转归麻醉深度麻醉方法通气管理血糖控制容量管理术中低温低血压异体输血维持正常组织灌注和细胞氧合-氧供维持600mL/(min.m2)以上，-氧耗维持200mL/(min.m2)；-血乳酸浓度降低并维持正常（≤2mmol/L）,-pHi7.30、PaCO248.8mmHg动脉血压-MAP=CO×SVR+CVP正常临床症状和体征-病人神志清楚、肢体温暖、尿量正常；-Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围；-酸碱平衡在正常范围。围术期液体管理终点主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响湿?PERIOPERATIONControversyaboutfluidmanagement干?围术期开放输液和限制液体的斗争•支持开放输液者指出充沛的容量负荷的优点–术中循环稳定–术后恶心、呕吐发生率降低–提早进食固体食物–缩短住院时间–……围术期开放输液和限制液体的斗争•主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险……麻醉医师的观点•围术期液体治疗的目的维持适当的血容量，保障终末器官的灌注与氧供•过多的液体治疗可导致组织水肿•肺水增多可致肺部感染增加，且是术后死亡的重要原因AssaadS,PopescuW,PerrinoA.Fluidmanagementinthoracicsurgery.CurrOpinAnaesthesiol.2013;26(1):31-9..Controversyaboutfluidmanagement主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响晶胶晶体液与胶体液晶体明胶白蛋白羟乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da10-20mins1-2hrs2-4hrs4-6hrs分子量容量效力围术期扩容常用液体的理化特性130,000Da体液的功能胶体渗透压维持血浆容量，晶体渗透压维持细胞形态晶体液扩充功能性细胞外液提高肾血流量(创伤/出血后早期复苏的选择）提高血容量填补第三间隙稀释胶体渗透压难以维持稳定的容量扩张胶体液治疗的特点•快速补充血容量，增加组织灌注•足够的血管内停留时间•对凝血功能无明显的影响•改善氧供和器官功能•体内容易代谢和排出•稀释凝血因子和血小板麻醉药物抑制心肌收缩力，扩张血管麻醉导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。液体补充：采用胶体溶液为主麻醉导致血管扩张补充量(CVE)急诊脱水患者：晶体液为主成分GSSalineRSLRSARS乐加ECFpH5.05.56.57.45.77.4Na+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.52.4Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%0.1%缓冲体系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27渗透浓度77.8286311255-273294304310选什么样的晶体液—ECF代用品组成成分比较（mmol/L）围术期常用扩容液体的效力比较万汶®会更加有效主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术，迅速达到目标。积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡早期目标指导治疗（EGDT）急重症医学领域早期复苏适当的终点定为HR80–110次/分MBP65mmHg尿量0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO270%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容早期液体治疗目标EGDT真的能改善患者的长期转归吗？•Theeffectofearlygoal-directedtherapyonmortalityinpatientswithseveresepsisorsepticshock:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsHongYu1a,M.D.,DongmeiChi1a,M.D.,SiyangWang1a,M.D.,BinLiu*a,Ph.D.•Arandomizedtrialofprotocol-basedcareforearlysepticshock.TheNewEnglandjournalofmedicine2014;370(18):1683-93ProCI,YealyDM,KellumJA,etal.主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术应激及并发症加速病人术后的康复促进病人早日出院加速康复外科(ERAS)ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgeryDr.Kehlet加速康复外科可实现多重获益VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition29(2010)434–440GustafssonUO,etal.ArchSurg.2011;146(5):571-577医生术后过程平稳获得称赞和美誉患者减少创伤减少并发症促进器官功能早日康复缩短住院时间降低医疗费用医院增加床位周转优化院内配置和谐医患关系•少：重要脏器低灌注、引发并发症•多：肠道水肿，增加肺间质体液量容量管理ERAS患者的术中管理倾向于支持限制性液体输入主要内容1•围术液体管理干湿之争2•晶体与胶体之争3•目标导向液体治疗4•ERAS液体管理5•外伤对患者胃排空的影响推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复严格术前禁食急诊患者的胃排空问题•麻醉期间的返流误吸仍是最严重并发症•创伤、急诊患者胃排空延迟•所有急诊患者均按饱胃处理超声对胃排空状况的监测组别Nmean±S（min）最大值（min）最小值（min）空腹组23879.30±103.87*1040670饱胃组37695.62±124.211070458组别Nmean±S（min）最大值（min）最小值（min）空腹组23784.09±72.26*945630饱胃组37591.20±108.08890338两组患者进食至超声检查时间的基本情况两组患者受伤至超声检查时间的基本情况总结•关注患者长期转归是临床医疗的终结目标•ERAS获得多赢•注重液体管理有利患者早日康复血容量万万岁红细胞万岁凝血功能千岁内环境长命百岁谢谢您参与聆听！