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复习1.为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最强？2.哪些利尿药具有留钾利尿作用？3.为什么高效利尿药可用于治疗脑水肿、肺水肿？4.利尿药与脱水药有哪些异同？5.常用脱水药有哪些？各有何特点？第24章作用于呼吸系统的药物咳嗽吐痰哮喘咳、痰、喘的相互关系咳嗽痰喘三者常互为因果，相互关联。治疗时除对因治疗外，应根据病人的情况联合使用镇咳、祛痰、平喘药。阻塞气道水份蒸发，痰变干支气管炎目的要求1.掌握氨茶碱的作用、用途、不良反应。2.熟悉其它平喘药的作用、用途。3.了解常用镇咳药、祛痰药的作用、用途。本课内容平喘药镇咳药祛痰药第一节平喘药哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛支气管哮喘的诱发过程与平喘药的作用环节抗原肥大细胞组胺5－HTLTs呼吸道感受器迷走神经中枢迷走神经血管平滑肌腺体Ach非特异性刺激（寒冷、烟雾、粉尘、刺激性气体等）上位中枢精神因素气道高反应性粘膜水肿支气管痉挛粘液栓形成气道狭窄过敏介质阻释药糖皮质激素α-R激动药β-R激动药茶碱类M受体阻断药常用平喘药（一）拟肾上腺素药［基本作用］激动2受体激活AC胞内cAMP/cGMP支气管平滑肌舒张肥大细胞脱颗粒减少cAMP合成增加［常用药比较］药名作用特点主要不良反应肾上腺素麻黄碱异丙肾上腺素沙丁胺醇（舒喘灵）克仑特罗（氨哮素）特布他林激动、1、2同上且促NA释放激动1、2激动2同上同上强、快，消除粘膜水肿好弱、慢、持久强、快强、久更强强、久心悸、血压升高、肌颤、头痛等同上，快速耐受同上，快速耐受手指震颤同上同上（二）茶碱类［药理作用］1.扩张支气管作用：1）抑制PDE胞内cAMP分解胞内cAMP/cGMP2）增加体内内源性儿茶酚胺（促释放或抑摄取）激动受体3）阻断腺苷受体（腺苷受体激动可使支气管收缩）4）降低细胞内Ca2+浓度2.抗炎作用：1）抑制肥大细胞释放组胺2）降低气道嗜酸细胞的数量及活性3）降低气道T淋巴细胞及抑制性T细胞的数量4）抑制气道单核细胞的趋化活性5）抑制气道内白介素2、4等细胞因子的产生3.免疫调节作用：1）抑制血中活化的抑制性T细胞向气道转移2）抑制T细胞合成白介素2等细胞因子3）抑制肿瘤坏死因子及血小板激活因子的活性4.其它作用1）增强肋间肌和膈肌的收缩力2）增加心肌收缩力3）增加肾血流量，并抑制肾小管对钠的重吸收4）舒张胆道平滑肌5）兴奋中枢[用途]1.支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎及阻塞性肺部疾患2.心源性哮喘：不作首选药3.胆绞痛：宜与镇痛药合用[不良反应]1.局部刺激强：口服－消化道反应，宜饭后服；肌注－红肿、疼痛，不宜采用。2.兴奋心脏：静注过快、过量可致心悸、心律失常、心跳骤停、血压骤降。3.兴奋CNS：失眠、不安、瞻妄、惊厥，静注宜先稀释，且慢（大于5分钟）。必要时用镇静催眠药对抗。【常用药物】药物主要特点氨茶碱胆茶碱二羟丙茶碱（甘油茶碱）作用强，疗效确实，最常用。口服吸收快，胃肠刺激小，维持久，但平喘作用较弱，适于轻症患者。主供口服。胃肠刺激小，可肌注，心脏兴奋作用弱，平喘作用较弱，可用于伴心动过速者。（三）M受体阻断药［基本作用］阻断M受体GC活性cGMP合成胞内cAMP/cGMP［常用药物］异丙阿托品［特点］对支气管平滑肌解痉作用强（与异丙肾上腺素相当）其它阻断M受体作用弱，不良反应少。适用于支气管哮喘及喘息型慢支炎。（四）过敏介质阻释药［基本作用］稳定肥大细胞膜Ca2+内流过敏介质释放［常用药物］色甘酸钠（咽泰、咳乐钠）［特点］显效慢（需连用数天方显效），只能粉雾吸入。［应用］预防外因性支气管哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏。［不良反应］1.咽部刺激：吸入可致咽痒、气急、呛咳、诱发哮喘。宜与异丙肾上腺素合用。2.其它：偶见排尿困难、尿急、尿痛、头晕、头痛、关节肿痛。甲哌噻庚酮（酮替芬）［特点］1.兼有较强H1受体阻断作用（大于扑尔敏10倍）。2.可口服［应用］预防外因性支气管哮喘（优于色甘酸钠）。［主要不良反应］抑制CNS,嗜睡、困倦等。从事危险工作者、精密仪器操作者慎用。常用过敏介质阻释药项目色甘酸钠酮替芬作用特点给药途径用途用药注意粉雾吸入、滴眼预防外因性支气管哮喘、过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎、春季角膜、结膜炎。粉雾吸入刺激咽部，可诱发哮喘，宜与异丙肾上腺素合用兼有阻断H1受体作用（大于扑尔敏10倍）口服、滴鼻预防外因性支气管哮喘、过敏性鼻炎、皮肤瘙痒（五）糖皮质激素［平喘作用］1.增强儿茶酚胺对AC的激活作用间接使胞内cAMP/cGMP2.抗炎：缓解支气管粘膜炎症，减轻水肿。3.抗免疫：抑制过敏介质释放［应用］哮喘持续状态、危重病人、对糖皮质激素有依赖性的病人。［不良反应］多而重，不可滥用。丙酸倍氯米松［特点］为局部用药类。局部作用强，全身作用弱，不良反应少，常喷雾吸入。但久用可致咽部真菌感染。第二节镇咳药为一类能抑制咳嗽反射，缓解咳嗽的药物。临床主用于剧烈干咳。但痰多者禁。成瘾性/依赖性非成瘾性/非依赖行中枢性镇咳药外周性镇咳药双重性镇咳药++物理、化学刺激感受器（刺激感受器、牵张感受器等）传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射示意图一、中枢性镇咳药［基本作用］直接抑制咳嗽中枢。［常用药］药名镇咳力其它作用应用备注甲基吗啡（可待因）喷妥维林（咳必清）咳美芬氯苯息定（咳平）苯丙哌林（咳快好）二氧丙嗪（克咳敏）＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋镇痛局麻、解痉同上阻断H1受体解痉局麻、阻断H1受体伴胸痛者刺激性干咳同上同上同上同上、过敏反应有成瘾性青光眼者禁同上同上二、外周性镇咳药［基本作用］抑制（麻醉）外周感受器。［常用药］苯佐那酯（退嗽）能选择性抑制肺牵张感受器，尤适于刺激性干咳、阵咳（如支气管镜、喉镜检查前，支气管造影前）。不宜嚼碎服，可致轻度头晕、思睡，偶见过敏性皮炎。第三节祛痰药为一类能稀释或溶解粘痰，促进痰液排出的药物。分类：痰液稀释药粘痰溶解药刺激性性祛痰药一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）［基本作用］◎刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走神经反射，引起支气管腺体分泌增加。◎增加痰液水分[代表药物]氯化铵祛痰药［常用药物］药名其它作用适应症备注氯化铵愈创木酚甘油醚桔梗远志渗透性祛痰酸化体液、尿液消毒防腐镇静、兴奋子宫急性呼吸道感染碱中毒慢支炎、支扩急慢性支气管炎焦虑性失眠过量致酸中毒孕妇慎用二、粘痰溶解药［基本作用］裂解痰中粘性成份（粘多糖或粘蛋白），痰粘度下降。［常用药物］药名作用用法备注乙酰半胱氨酸（痰易净）羧甲半胱氨酸巯乙磺酸钠（美司钠）溴已新（溴己铵、必嗽平）裂解粘蛋白（二硫键）同上同上裂解粘多糖气管滴入雾化吸入口服气管滴入雾化吸入口服刺激呼吸道引起呛咳支气管痉挛，宜与异丙肾上腺素合用。降低－内酰胺类、四环素类的活性，不宜混合使用。忌与铁、铜及橡胶接触，以防失效。可促纤毛运动，可增加四环素在支气管的分布，兼有恶心性祛痰作用。作用机制◎增加支气管腺体分泌增加。◎促进炎症消退◎轻度抗炎作用代表药安息香酊刺激性性祛痰药常用止咳、祛痰、平喘药的复方制剂药名主要成份适应症用法复方咳必清糖浆复方甘草合剂敌咳糖浆小儿止咳糖浆复方氯喘片复方长效氨茶碱片止喘栓非那根伤风止咳露维静宁,氯化铵甘草流浸膏,复方樟脑酊,酒石酸锑钾,亚硝酸乙酯醑,甘油.氯化铵,麻黄碱,吐根酊,桔梗流浸膏,愈创木酚磺酸钾,百部流浸膏氯化铵,甘草,桔梗,橙皮酊氯邻喘息定，安定，必嗽平氨茶碱,扑尔敏,苯巴比妥，氢氧化铝氨茶碱,异丙嗪,苯佐卡因,异丙嗪,愈创木酚磺酸钾,氯化铵急性上感剧咳一般咳嗽，咳痰。同上同上轻-中度哮喘支气管哮喘预防哮喘感冒,过敏性支喘10ml,3-4次/日同上5-10ml,3-4次/日同上1#,tid1#，qid1#，睡前一次5-10ml,3-4次/日1.呼吸道疾病种类繁多，病因各异，除对因治疗外，应根据病情合理使用对症治疗药(镇咳药、祛痰药、平喘药)。2.由于咳、痰、喘三者相互关联，故也常使用复方制剂。(祥见表5)。3.两类哮喘性质不同，处理也不同。(详见表6)。课堂小结两种哮喘比较项目支气管哮喘心源性哮喘病理治则用药禁用药支气管痉挛解除支气管痉挛拟肾上腺素药；M受体阻断药；茶碱类；过敏介质阻释药；糖皮质激素吗啡类左心衰肺水肿改善心功能强心甙；利尿药；扩血管药；茶碱类；吗啡类拟肾上腺素药附组胺受体阻断药第一节组胺第二节组胺受体阻断药目的要求1.掌握H1受体阻断药的作用、用途、不良反应。2.了解H2受体阻断药的作用、用途。第一节组胺一、合成、贮存与释放合成：贮存：与肝素、蛋白质结合(结合型)，主贮于肥大细胞、嗜碱性粒细胞中。分布：以肺、皮肤、胃肠粘膜中含量最高。组胺酸脱羧酶组胺酸组胺释放：促释放因素：1.吸附于肥大细胞、嗜碱性粒细胞上的IgE与相应抗原结合2.某些药物(吗啡、可待因、哌替啶、筒箭毒碱、右旋糖酐)3.某些动物分泌物(蛇毒、蜂毒)4.物理因素(寒冷、外伤、紫外线照射)抑制释放因素：儿茶酚胺、茶碱类能使胞内cAMP,稳定肥大细胞膜，抑制组胺释放。二、作用与用途(一)作用：激动组胺受体生物效应组胺受体在体内的分布及激动时的效应受体亚型所在组织效应激动药阻断药H1H2H3支气管平滑肌胃肠平滑肌皮肤血管平滑肌心房肌房室结胃壁细胞血管平滑肌心室肌窦房结中枢及外周神经未稍突触前膜收缩收缩舒张收缩增强传导减慢分泌增加舒张收缩增强心率加快负反馈调节组胺合成与释放组胺苯海拉明倍他斯汀异丙嗪2－甲基组胺氯苯那敏阿斯咪唑组胺西咪替丁倍他唑雷尼替丁4－甲基组胺法莫替丁组胺硫丙咪胺α－甲基组胺1.对心血管的作用：心脏：心率↑(H2),房室传导↓(H1)，心肌收缩力↑(H1,H2)血管：阻力血管扩张，通透性↑(H1,H2)2.对平滑肌的作用：支气管收缩(H1)；胃肠平滑肌收缩(H1)3.对胃腺的作用：胃酸、胃蛋白酶分泌↑(H2)4.对感觉神经未稍的作用：引起瘙痒、疼痛5.负反馈抑制组胺的合成与释放（H3）(二)用途1.检查胃酸分泌功能：晨起空腹I.h.磷酸组织胺0.25-0.5mg2.辅助诊断麻风病：I.d.磷酸组织胺0.1ml三、不良反应1.(常见)扩血管：颜面潮红、头痛、血压下降2.支气管收缩：支气管哮喘者禁3.胃酸分泌增加：消化性溃疡者禁第二节组胺受体阻断药一、H1受体阻断药［体内过程］多数口服、注射均可吸收。口服后一般15－30分钟显效，持续4－6小时。分布广，多数可透过血脑屏障。主要经肝代谢。多数有药酶诱导作用。［作用、用途］1.阻断H1受体作用：竞争性对抗组胺激动H1受体引起的血管扩张、通透性增加，胃肠和支气管平滑肌收缩，以及刺激神经引起的瘙痒、疼痛。应用：防治变态反应性疾病。以对皮肤、粘膜的变态反应性疾病（荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎、血管神经性水肿等）疗效好；对昆虫咬伤、皮肤瘙痒也有效；但对全身性变态反应性疾病（过敏性休克、支气管哮喘等）疗效差，只作辅助用药过敏性疾病发生机制过敏性鼻炎鼻痒喷嚏流涕鼻塞荨麻疹1急性荨麻疹慢性荨麻疹荨麻疹2丘疹状荨麻疹多形红斑荨麻疹寒冷性荨麻疹（遇冷型）胆碱能性荨麻疹（遇热型）荨麻疹3人工性荨麻疹（皮肤划痕症型）荨麻疹4血管神经性水肿起病急，多为夜间发病。突发性、局限性肿胀，边界不清，呈正常皮肤色或微红，有时候轻微瘙痒感。好发于面部疏松组织，以上唇多见，口腔粘膜、咽喉、眼睑、耳垂、外阴、手足等部位。胃肠道发生水肿时，引起恶心、呕吐和严重的腹部绞痛。舌部受累时肿胀成巨舌，影响饮食说话及吞咽活动；咽喉部及呼吸道水肿，常突发窒息导致死亡。2.对中枢神经的作用：（1）多数药可抑制中枢，产生镇静、催眠；防晕止吐的作用（2）个别药（阿斯咪唑）无此作用（3）个别药（苯茚胺）则轻度兴奋中枢应用：（1）对抗中枢的轻度兴奋，治疗失眠，其中异丙嗪为冬眠合剂的成份之一。（2）治疗晕动病、妊娠、放射病引起的呕吐3.其它：（1）外周抗胆碱作用：多数药均有。（2）局麻样作用：（3）奎尼丁样作用：［不良反应］1.神经系症状：