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临床流行病学方法与中医基础理论研究周玲,陈文垲(南京中医药大学基础医学院,江苏南京210029)摘要:从整体观、综合观、动态观和黑箱思维等认识论上的相似性,说明在中医基础理论研究中应用临床流行病学方法的可能性和合理性基础。认为在中医学的病因学、体质学、证侯学、诊断学、治疗学和预防医学研究等方面,临床流行病学可以发挥独特的作用。关键词:临床流行病学;中医基础理论;证侯学;体质学;病因学中医学是一门实践性很强的科学,有其独特的理论和治疗体系,把临床流行病学原理和方法引入中医基础理论研究领域,对于发展中医理论无疑是一个有效途径。1临床流行病学的内涵临床流行病学是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域,从患者个体的诊治,扩大到群体特性的研究,以探讨疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律,并进行严格的设计、测量和评价的临床基础科学。1.1临床流行病学的核心内容———DME临床流行病学用于指导临床科研的方法学,最主要的内涵概括为临床研究的设计(design)、测量(measurement)、评价(evaluation)3个方面,简称DME。第一,临床研究的设计。应该有明确的研究目的,对实施的研究措施可能产生的客观效应提出科学假设,然后结合临床的可行性,选择相应的设计方案。例如,若研究某种治疗措施的临床效果,可以选择同期随机双盲对照试验;若要观察心血管疾病的预后,可以选择队列研究;若对比不同诊断方法的临床实用性,可以进行诊断试验。设计中,要确定需要观察或实施的研究因素及其强度,包括人口学特征、环境因素、遗传因素、心理因素等。确定选择研究对象的标准,包括诊断标准、纳入标准和排除标准;确定对照的方法;估算研究对象的样本量。要选用恰当的效应指标,要选用合适的统计学方法分析资料。要考虑质量控制,如何防止选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。第二,对测量指标的要求。要求采用科学的测量方法及其相应的指标衡量和比较临床效应及其影响因素,评价指标可以是临床指标如痊愈、死亡,或生物学指标如血脂、心功能指标,或生存质量指标及卫生经济学指标等。临床流行病学的测量方法是要正确区分定量资料和定性资料,准确无误地使用客观指标和主观指标进行临床现象的测量。要保证测量的方法有良好的灵敏度和特异度,明确各种测量指标的判断标准和临床意义。第三,对研究结果的评价。运用流行病学的原理和方法,结合临床各学科的知识,评价各种临床数据、实验室数据、临床研究的结论,同时对资料进行统计学检验,从而检验临床研究的结果是否真实可靠、临床价值多大、对疾病的诊治和预防是否适用以及评价其社会和经济效益。1.2临床流行病学与循证医学的关系应用临床流行病学的理论与方法于临床医疗实践,近十年来发展了循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)。所谓循证医学是指在疾病的诊治过程中,将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个病员作出最佳诊治决策。临床医疗实践是循证医学的工作基础,而临床流行病学是循证医学的方法学基础。因为最佳的研究证据的取得和对其严格的评价均有赖于临床流行病学的理论、知识和方法。对于当前尚缺乏最佳证据的某些临床难题,则为临床流行病学提供尚需深入研究的信息。随着研究的不断“创证”和临床医疗的“循证”,必将会为未来临床医学的发展创造最佳的局面。2临床流行病学与中医学在认识论上的相似性由于特定的社会历史背景,中医学在其发展过程中,形成了问题认识论的特点,临床流行病学与中医学在认识论上有许多相似之处,这为两个学科的交流提供了理论基础。现举例说明如下。2.1整体观临床流行病学以病人及其患病群体为研究对象,通过描述、对比分析和实验等方法,研究病因、评价诊疗效果和药物副作用等。强调以人的整体作为研究对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。由于人与动物存在种属的不同,且受到社会、心理等方面的影响,直接以人为对象的临床流行病学研究结果要比其他研究结果更具有说服力。因此,现代医学中无论是对某个因素进行病因的确定,还是某种药物或治疗措施的疗效判断,临床流行病学研究的证据必不可少。中医学历来以人为本,认为人体是一个有机整体,构成人体的各个组成部分之间,在结构上是不可分割的,在功能上是相互协调、相互为用的,在病理上是相互影响的。同时认为人及其生活环境(自然、社会)也是一个整体。中医学认识和治疗疾病的基本原则是在对病人进行整体辨证的基础上论治,通过辨证论治的效果检验其正确与否,通过对患病群体的辨证论治过程,达到认识疾病和解决疾病的目的[2]。综上可见临床流行病学的宏观角度与中医学整体观念的认识相似性。2.2综合观临床流行病学引入现代流行病学的多病因论,认为引起疾病的因素来自宿主与环境两大方面,宿主方面可以是先天、或后天的病因,环境方面可以来自生物、化学、物理和社会的病因。目前比较认同的多因素生态学模型与病因网与现代医学的生物-心理-社会医学模式相适应。中医学认为,疾病的发生和变化关系到人体本身的正气和邪气两个方面,是在一定条件下邪正斗争的反映。所谓正气就是指人体内环境,人体的机能活动和抗病、康复能力。中医发病学很重视人体的正气,“正气存内,邪不可干。”正气不足是疾病发生的内在依据。只有在人体正气相对虚弱,卫外不固,抗邪无力的情况下,邪气才能乘虚而入,使人体阴阳失调,脏腑经络功能紊乱,从而发生疾病。一般说来,体质和精神状态决定着正气的强弱,而体质与先天禀赋、饮食调养及身体锻炼有关。精神状态受情志因素的直接影响。中医学在强调正气的同时,并不排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气是发病的条件,有时甚至可能起主导作用,所谓邪气,泛指各种致病因素,多为外环境。主要指工作和生活环境,包括气候变化、地理特点、环境卫生等。如六淫和疫疠致病与气候因素有关,暑天常发生热病和中暑与气候炎热有关。地方性甲状腺肿则由于地域因素,多见于内陆地区缺碘地域。由此可见,临床流行病学与中医学的病因模式都贯穿综合观的思维方式。2.3动态观临床流行病学要探讨疾病发生、发展和转归的规律,从而为疾病的早期发现与防治提供临床决策,必须对患病群体进行动态观察和研究。因此,描述疾病或健康状态分布,既用横断面调查方法,也进行随访研究,在论证病因及评价防治措施效果中,最终必需有前瞻性的队列研究和实验性研究的证据。中医认识和治疗疾病,既辨病又辨证,而以辨证为主。病是疾病的全过程,而证则反映了疾病发生、发展不同阶段的动态特征。中医不但辨病施治,更重视辨证施治,充分表现了中医以动态观认识和治疗疾病的特点。2.4黑箱思维临床流行病学进行病因的推断,采用现代流行病学的病因概念:那些能使人群发病概率升高的因素,就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时,人群疾病频率就会下降。在20世纪70、80年代,流行病学研究发现江苏肝癌高发现场人群饮用沟塘水与原发性肝癌有关,将饮用水类型由沟塘水改变为井水河水后,肝癌发病率有下降趋势,虽然当时未发现水中何种物质可引起肝癌,但流行病学确认沟塘水是病因。在明晰致癌物质(白箱)这一层次上,这是一种明显的黑箱推断。在中医的病因学中也有类似例子,比如“劳瘵”,相似结核病,观察发现具有明显的传染性,虽因条件所限而无法揭示病原菌的存在,但推断具有“瘵虫”的病因。中医学广泛采用黑箱思维,如藏象学、诊断学等,都是以外揣内,对于“证”的分析也是如此。中医学的“证”也就是在天人之际的相互作用中,人的健病之变在整体边界上的出入信息和全息效应[3]。养生和治病都要根据辨证,虽然至今尚不能用现代科学技术揭示其实质,但几千年的中医学实践证明了辨证论治的效果。中医基础理论的功能性模型与临床流行病学病因“概率”推断具有相似性,都属于“黑箱”思维方式。综上所述,中医基础理论与临床流行病学在研究疾病的病因、发展规律和防治策略的思维方式上具有诸多相似性,而这些方面正是中医学理论体系中两个基本特点即整体观念和辨证论治的体现。临床流行病学与中医基础理论在认识论上的一致性,构成了中医学纳用临床流行病学方法可能性与合理性的基础。3临床流行病学是中医基础理论研究的有力武器从临床流行病学研究的主要内容和任务来看,它可以回答中医学研究中所面临困惑的一些问题,如中医理论的抽象性问题、中医诊疗个体化和群体性联系问题、中医诊断的规范化与客观化问题、中医治疗的评价问题以及中医医疗的社会经济效益问题等。因此,将临床流行病学方法引入中医基础理论研究,将是促进中医学发展的一个有效途径。以下就几个方面进行讨论。3.1病因学中医学把破坏人体平衡状态引起疾病的原因称作病因。病因有外因、内因和不内外因。具体包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦、外伤和虫兽所伤等。通常情况下,中医对疾病原因的确定,不是直接观察到具体的致病因子,而是通过分析疾病的症状、体征来推求病因,即所谓“辨证求因”和“病因辨证”。由于中医对病因的认识依赖于长期的大量临床经验的积累,文献中大多以病例分析的形式描述,似乎不能令人十分信服。采用临床流行病学研究病因的方法,分析与评价病因因素,则可提高病因因素的论证强度。已有学者进行这方面的研究,程彦杰[4]采用北京地区双月值(六步)平均气候资料与70万自然监测人群连续2年中风发病资料进行分析,获得中风发病的季节分布与气候因素(高气压、低气湿、低气温及其剧烈变化)的季节差异之间的相关关系。临床流行病学的病因研究,通常先从临床病例分析等描述性研究中获得病因线索;继之,在符合一定条件的群体中进行分析性研究,检验和验证病因假设;进而,在特定群体中进行实验性研究进一步验证病因因素。最后用病因确定的标准进行判断。3.2体质学中医学在人体生理病理以及养生防病等方面都十分重视体质差异。中医体质学说自20世纪70年代正式确立以来,中医体质研究取得了一定的成果,临床流行病学在其中发挥了较大的作用。例如,王琦[5]等通过全国范围内1036例大样本肥胖人流行病学群体调查,拟定了痰湿体质的定量诊断标准模式。并采用系统聚类分析法,提出了一种新的痰湿体质评定标准。流行病学研究体质是采用群体调研方法,通过对不同个体、群体的观察测量、询问、实验等方法获取资料,然后经过分析、归纳,做出综合评定,建立量化标准,以比较全面、客观地反映体质类型特征。可通过体质聚类分析,建立体质类型的理论模型,可进行体质与病证的相关性研究等。3.3证侯学辨证论治是中医学理论体系的基本特点之一,其核心环节是对“证”的认识和判断。由于证侯的判断是以症状、四诊资料等一系列软指标或定性指标为依据,且很大程度上有赖于观察者的个人经验。50年代以来,我国在证候的标准化和规范化方面做了大量的工作,但由于这一工作难度大和方法学上不成熟,因此,还有许多问题尚待解决。在辨证过程中,引入临床流行病学的群体观点和分析方法,借助计算机的强大数据贮存和处理能力,运用现代统计学分析软件,可使证候分类的依据更为科学客观,并可进行科学评价。通过多中心多层次协作,对不同病证采用大样本病例证候辨证的规范化的流行病学调查,利用计算机建立数据库,采用聚类、判别、主成分、逐步回归等多因素分析方法,建立数学模型,作为证候分类和建立标准的依据。国内已有此类报道[6~8]。3.4诊断学中医学在不同历史时期与疾病作斗争过程,根据各种病证的发生发展规律,从不同的角度去认识疾病,不断总结而形成了多种辨证体系,如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因辨证、经络辨证等。纷纭繁杂的各个系统,都概括反映出病因、病位、病性、邪正关系、病理转归、病程几方面内容。但因标准和反映内容的角度不同,彼此互相包容并有很大程度的重叠,因而无从谈及统一的诊断标准。从根本上看,要促进中医学的发展,必须超越包容,综合以创新。可采用临床流行病学的诊断试验评价和比较不同辨证方法的单一或组合诊断试验的真实性和重复性,把中医诊断建立在现代科学客观、可信的基础上。3.5治疗学“治病求本”、“扶正祛邪”和“调整阴阳”是中医学治疗疾病的基本法则。治疗方法是治则的具体化。怎样将中医学的治则和治法正确的运用于当今的临床实践和用于治疗不断出现的现代病,必须进行临床试验,科学评价其