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2020/4/231腹满寒疝宿食病金匮教研室林昌松2020/4/232要求•了解腹满、寒疝和宿食三病证的概念及其相互关系•掌握腹满、寒疝的病因病机和辨证论治•熟悉宿食的脉、因、证、治2020/4/233概述•含义：1、腹满：以腹部胀满为主，常伴有腹部疼痛的一种病证。2020/4/234“实则阳明，虚则太阴”分类阳明太阴主证腹满病性实热者多虚寒者多病位多与胃肠有关多与脾有关治法攻下温补2020/4/235概述2、寒疝：以腹中拘急疼痛为主症，由寒邪凝滞而作。《说文》：“疝，腹痛也。”《诸病源候论》：“此由阴气积于内，寒气搏结而不散，脏腑虚弱，故风邪冷气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”2020/4/236概述3、宿食：食物停积于胃肠经宿不消所致，以腹部胀满、嗳腐吞酸，或伴有吐利、腹痛等为表现。多由饮食不节，脾胃运化功失常所致。《素问•痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《金匮•脏腑经络先后病》：”谷饪之邪，从口入者，宿食也。“2020/4/237概述•合篇意义：–病位都在腹部。–症状均可出现腹部胀满或疼痛，脉象以弦紧多见。–病变均属胃肠道，腹满还涉及肝脾肾，寒疝还涉及肝脾。–病机上有共同之处，方药常可通用。–三者合篇，有利于临床辨证论治。2020/4/238腹满-成因•条文（1）：趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。•提要：论述虚寒性腹满的病因、辨证和治法。2020/4/239腹满-辨证•条文（2）：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。•提要：论述腹满虚实的辨证和实证腹满的治法。2020/4/2310腹满-辨证•条文（3）：腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。•提要：论述虚寒腹满证治。2020/4/2311腹满寒热虚实辨证要点分类主诉腹诊舌诊病机治法方药虚寒腹满腹满时减复如故按之不痛（喜按）苔白滑脾胃虚寒，气滞不运温中补虚理中汤类实热腹满腹满不减减不足言按之痛甚（拒按）黄燥宿食燥屎里热互结阳明苦寒攻下承气汤类2020/4/2312腹满-证治——实热证腹满•条文（9）：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。•提要：腹满兼表证的证治。•病机：实热内结于肠兼表邪未解。•治法：表里双解（行气泄满兼解表）•方剂：厚朴七物汤。1表里同病2020/4/2313腹满-证治——实热证证治•条文（12）：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。•提要：病在阳明兼少阳腹满证治。•病机：实热内结阳明与少阳。•治法：泄热攻里兼和解少阳。•方剂：大柴胡汤。2少阳阳明证2020/4/2314腹满-证治——实热证证治•条文（11）：痛而闭者，厚朴三物汤主之。•提要：论述气滞内实的证治。•病机：实热内结于肠，气滞不行。•治法：行气泻实。•方剂：厚朴三物汤。3气滞内实2020/4/2315腹满-证治——实热证证治•条文（13）：腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。•提要：里实腹满的证治。•病机：宿食燥屎内结于肠，腑气不通。•治法：通腑泄满。•方剂：大承气汤。4里实积滞2020/4/2316腹满-证治——虚寒证证治•条文（10）：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。•提要：脾胃虚寒的腹满（寒疝）证治。•病机：脾胃阳虚，水湿内停，寒邪上逆。•治法：温中散寒，降逆止呕。•方剂：附子粳米汤。5脾胃阳虚，寒饮冲逆2020/4/2317附子粳米汤•附子-温阳散寒止痛•半夏-降逆止呕•甘草、大枣、粳米-缓急补虚实脾胃胜寒邪2020/4/2318附子粳米汤与大建中汤比较类别附子粳米汤大建中汤证候病位偏于肠偏于中焦病势较轻较重症候胸胁逆满，呕吐肠鸣显著上冲皮起，出见有头足，呕吐不能食痛势切痛上下痛不可触近病机脾胃阳虚，寒饮上逆脾胃阳微，中焦寒甚治则温中附子一枚干姜四两止吐半夏半升蜀椒二合建中甘草、大枣、粳米人参、饴糖作用温中止痛和胃培建中气、散寒止痛2020/4/2319腹满-证治——虚寒证证治•条文（16）：寒气厥逆，赤丸主之。•提要：阴寒内盛兼水饮上逆的寒疝证治。•病机：脾肾虚寒，水饮上逆。•治法：温阳散寒止痛，降逆化饮。•方剂：赤丸。6脾肾虚寒、水饮上逆2020/4/2320赤丸•半夏•茯苓•乌头•细辛•朱砂-护心镇逆燥土益胃，化饮降逆温经散寒止痛半夏乌头同用取其相反相成2020/4/2321腹满-证治——虚寒证证治•条文（14）：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。•提要：脾胃虚寒寒疝证治。•病机：脾胃阳虚，阴寒内盛，寒气攻冲。•治法：温中散寒、大建中气。•方剂：大建中汤。7脾胃虚寒2020/4/2322大建中汤•蜀椒、干姜-温中散寒•人参、饴糖-温补脾胃，大建中气2020/4/2323腹满-证治——寒实证证治•条文（15）：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。•提要：寒实积滞于内的寒疝证治。•病机：寒实内结。•治法：温通并用，祛寒通便。•方剂：大黄附子汤。寒实内结2020/4/2324大黄附子汤•大黄-攻下通便•附子、细辛-温经散寒止痛2020/4/2325大黄附子汤与《伤寒论》麻黄附子细辛汤比较类别性质证状邪解途径配伍麻黄附子细辛汤太少两感证恶寒重发热轻脉沉寒邪从表解以麻黄为主，配附子、细辛温经散寒大黄附子汤寒实内结气滞不运胁腹疼痛大便不通脉紧弦实邪从下而解以大黄为主，配附子、细辛温下寒结2020/4/2326寒疝-成因•条文（17）上段：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。•条文（8）：夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。2020/4/2327寒疝-证治•条文（17）：寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。•提要：发作性寒疝的证治。•病机：阳虚阴盛，寒气内结，阳气不行。•治法：温阳散寒止痛•方剂：大乌头煎。1阴寒痼结2020/4/2328寒疝-证治•条文（18）：寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。•提要：血虚有寒的寒疝证治。•病机：血虚生寒，经脉失养。•治法：补血祛寒止痛。•方剂：当归生姜羊肉汤。2血虚寒疝2020/4/2329寒疝-证治•条文（19）：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，炙刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。•提要：表里皆寒的寒疝证治。•病机：阴寒凝聚，兼外感寒邪。•治法：内-祛寒止痛，外-调和营卫。•方剂：乌头桂枝汤。3表里俱寒2020/4/2330宿食•治疗：–邪在上：有欲吐之势-瓜蒂散。–邪在下：下法-大承气汤。