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第六章眼表疾病三台县人民医院学习目标1．掌握眼表的概念、维持正常眼表的主要因素。2.掌握眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。2．掌握干眼概念、干眼筛查和诊断试验。3．重点掌握干眼的病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。4．熟悉睑板腺功能障碍。学习内容1.眼表、眼表疾病、泪膜的基本概念，维持正常眼表的主要因素。2.眼表疾病的病因、分类、临床表现、治疗原则。3.干眼症的概念、病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则。4.睑板腺功能障碍。一概述（一）眼表（ocularsurface）•概念：眼表包括上下睑缘间的眼球表面全部的粘膜上皮（这一上皮层覆盖了角膜，角膜缘和结膜）。还包括参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器（包括眼睑，泪腺及泪道）•眼表的主要功能：保证睁眼状态下的清晰视觉•清晰视觉功能：健康的眼表上皮，一层稳定的泪膜（二）眼表疾病（ocularsurfacedisorders）•眼表面的健康取决于角结膜上皮的完整和泪膜的稳定。任何一部分的改变都将导致眼表功能的障碍•严重的泪膜不稳定可导致角结膜上皮的角化和鳞状上皮化生•眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常•即使是在泪液量正常的情况下，结膜杯状细胞缺乏时也将发生干眼•狭义角度来说，眼表疾病仅指角、结膜上皮的疾病•从广义上讲，眼表疾病应包括角结膜浅层疾病和可导致泪膜功能异常的疾病，即“眼表泪液疾病”（三）眼表健康的维持：–外源性因素为眼球表面提供稳定的泪膜（包括眼睑和神经反射）。眼睑的主动性和非随意性瞬目是形成稳定泪膜的重要条件眼表的健康的维持：•内源性因素角膜上皮及角膜缘干细胞（即眼表上皮下的基质成纤维细胞基底膜）调控上皮干细胞，以维持正常的眼表状态角结膜上皮的病变通过印迹细胞学分为两类主要的眼表功能异常•鳞状上皮化生，即非角化上皮向病理性角化型化生•角膜缘干细胞缺乏，以原正常的角膜上皮被结膜侵占和代替为特征。它包括：a．由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏b．因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏角膜缘干细胞缺乏•病因可分先天性和后天性：1.先天性：先天性无虹膜2.后天性：眼表外伤；慢性炎症；免疫性炎症；多次手术；角膜接触镜；眼表肿瘤角膜缘干细胞缺乏•临床表现：•1.角膜上皮结膜化•2.角膜表面新生血管膜•3.角膜上皮反复糜烂，溃疡•4.角膜干燥•5.假性胬肉形成（四）泪膜（tearfilm）•泪膜是通过瞬目运动，涂布在眼表的一超薄层泪液•泪液的质和量的正常以及眼睑的结构和运动正常，才能保证泪膜的稳定•泪膜由外至内由脂质层，水液层和粘蛋白层构成，任何一层结构异常均可导致干眼症泪膜从外到内分别为：•脂质层睑板腺和zeis腺分泌，阻止泪液的蒸发•水样层泪腺和副泪腺分泌，为泪液的主要成分，含多种水溶性物质•粘蛋白层结膜杯状细胞分泌。含有多种蛋白，能降低表面张力脂质层0.1um主要由睑板腺分泌粘蛋白层0.2-1.0um主要由杯状细胞分泌水样层7-10um泪腺和副泪腺分泌泪膜的正常结构泪膜（tearfilm）泪膜的主要功能•提供光学表面•润滑眼表，润湿及保护角膜及结膜上皮•通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长•向角膜提供必须的营养物质泪膜的形成和维持•主要在于眼睑的运动，特别是上睑•泪膜的形成主要决定于粘液层•瞬目是建立正常泪膜的首要条件•泪膜的稳定主要决定于泪膜三层结构、角结膜上皮及眼睑的完整泪膜病理•泪水缺乏•粘液缺乏•脂质异常•睑异常•角结膜上皮病变•瞬目异常影响泪膜形成和稳定的相关因素•腺体•神经调控•药物•其他（五）眼表疾病的治疗原则•眼表疾病的治疗包括对眼睑、角结膜上皮和泪膜这三个方面的有效维持和重建。•一般来说，临床上所指的眼表重建多指角结膜表面的重建。包括：a．提供上皮生长的相对健康的基质和基底膜•b．必须存在有活力的眼表上皮干细胞•进行眼表重建术时，应尽可能的保留眼表上皮，同时彻底切除坏死的或炎症激烈的病变组织•泪膜大致正常是眼表重建的前提条件•在严重的干眼症患者，任何的角结膜移植性重建手术都将失败•对于泪膜不稳定者，应先找出内因，进行治疗二干眼症干眼症（dryeyesyndrome）又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca，ＫＣＳ），它是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称（一）病因及分类•按病因分：水样液缺乏性干眼症粘蛋白缺乏性干眼症脂质缺乏性干眼症泪液动力学（分布）异常所致干眼症•临床上常用的分类法分为（美国１９９５）：泪液生成不足型蒸发过强型干眼症干眼症的病因可能的诱因：（1）.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间用眼工作（2）.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等（3）.长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能及器质上的损伤（二）干眼症的分类•目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症)-----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD）SS-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性-----不伴有Sjogren综合征的干眼症蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触镜等因素所导致的干眼症（三）检查方法•1.泪液分泌实验：又称Schirmer试验，5mm×35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处，观察5分钟，正常值10-15mm／５min，低于１０mm／５min为低分泌，低于5mm／５min为干眼•2.角膜荧光素染色：观察角膜上皮缺损和泪河高度。正常的角膜上皮不染色，染为绿色表示角膜上皮缺损检查方法•3.泪膜破裂时间（ＢＵＴ）：1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目2~3次，裂隙灯蓝光下检查。令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。正常值10-45秒，小于１０秒为泪膜不稳定•4.泪河宽度:裂隙灯下观察，泪液的液平检查方法•5.泪液渗透压测定：如大于３１6mＯms／Ｌ可诊断为干眼症•6.泪液溶菌酶含量测定：如溶菌区＜２１.５平方毫米，或含量＜１２００µg／ml，则提示干眼症•7.活检及印迹细胞学检查：干眼症患者结膜杯状细胞密度降低，细胞核浆比增大，上皮鳞状化生，角膜上皮结膜化泪液分泌实验：又称Schirmer试验泪河高度泪膜破裂斑角膜上皮层染色（四）临床表现常见的症状干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易视疲劳难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等（五）诊断目前尚无统一标准•症状•泪液分泌量不足和泪膜不稳定•眼表面上皮的损害•泪液的渗透压增加（六）治疗1.水样液缺乏性干眼症的治疗•消除诱因•泪液成分的替代治疗：最佳的人工泪液是自家血清•保留泪液：①戴硅胶眼罩．湿房镜或潜水镜②用胶原和硅胶制作的泪小点栓子，行暂时性泪小点封闭•促进泪液分泌：口服必嗽平等可促进泪液分泌•自体游离颌下腺移植：对重症干眼症有一定价值2.蒸发过强型干眼症的治疗•清洁眼睑：先热敷眼睑５～１０min，再按摩挤压睑板腺的分泌物，檫洗睑缘，清除睫毛根部的油性分泌物，菌落及碎屑•口服抗生素：四环素２５０mg口服，每天四次，或强力霉素５０mg口服，每天两次，维持数月•局部药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不含防腐剂的人工泪液等视屏终端性眼病（visualdisplayterminal，VDT）由于长时间的使用电脑、文字处理机、电视游戏机等终端屏幕，影响眼和身心健康所产生的一组疾病，也称VDT症候群，包括眼部、全身及精神症状预防为主：1保持正确的操作姿势2配戴合适的眼镜3出现干眼症状，用人工泪液三睑板腺功能异常睑板腺功能异常•是因睑板腺分泌的质和量的异常所引起的疾病病因•尚不清楚，可能和以下因素有关：•1、解剖因素：随着年龄增加，睑板腺腺管上皮角化增加，管腔变得狭窄使睑板腺分泌物排出不畅•2、神经内分泌因素：雄激素促进睑板腺分泌，而肾上腺素抑制睑板腺分泌•3、慢性细菌感染临床表现•中老年多见•患者多为油性皮肤，或伴有脂溢性皮炎和酒渣鼻临床表现•眼部可有各种不适症状，如胀痛、刺痛、灼热、流眼睑痉挛等。角膜上皮受损时，可出现畏光•睑板腺开口无充血或仅见扩张的毛细血管。有时开口处可见淡黄色泡状物。严重患者睑板腺开口扩张或凸出，可见干涸的肪质栓堵塞•挑破睑板腺开口小泡、挤出睑板腺异常分泌物后，患者症状立刻减轻临床表现•一段时间后，可又有症状，需再次挤压排出•患者结膜一般无急性炎症表现，或有轻微结膜充血，多数睑结膜存在滤泡增生和乳头肥大•严重患者结膜上皮点状剥落，荧光素染色阳性诊断和鉴别诊断•1.干眼症状•2.裂隙灯检查：睑缘充血。腺体开口变形，阻塞，压迫睑板腺后无脂分泌物排出或较多异常分泌物排出，泪河宽度0.3mm诊断和鉴别诊断•3.BUT10S,泪液清除时间减慢，SchirmerⅠ值正常•4.结膜印记细胞学检查显示上皮损害、细胞间连接断裂、杯状细胞缺失、粘蛋白分泌减少•5.该病无特异症状，凡诊断“慢性结膜炎或点状角膜炎”，治疗不显著，考虑此病治疗1.睑缘部清洁。热敷，按摩，擦洗等2.口服抗生素。四环素250mg，qid，多西环素50mg，bid，连服数周。8岁以下儿童和孕妇及哺乳期妇女慎用3.局部用药四Sjogren综合征•干燥综合征（SjogrenSyndrome简称SS），是一种全身外分泌腺（如泪腺、唾液腺等）受累的慢性炎症性自身免疫病•常见症状有眼干、口干、无汗、大便干等，也可以累及全身多个系统发病人群干燥综合征的人群发病率高达0.4-0.7%，在老年人中可以高达3-4%而以中老年女性为多见。本病有系统性损害时如治疗不当，可使内环境紊乱，引起严重后果发病原因本病的发病与遗传有关，病毒感染可能是诱因，具有本病体质的人受病毒感染后出现一系列自身免疫现象，产生过多的自身抗体，这些抗体专门侵蚀自身的腺体，引起腺体的炎症，失去分泌功能而发生本病临床表现主要症状:1、口腔口干，唾液分泌减少，吃饭时口腔液体分泌少，而不能进干食，舌红无苔，吞咽困难，可伴有牙龈炎、口角干裂、口臭等临床表现2、眼眼干、痒痛、不流泪、怕光、视力模糊，可见红眼病、眼睛内有溃疡，有的可以出现突眼等临床表现3、呼吸道鼻子干燥，鼻中分泌物少，结干痂；咽喉干燥，不愿意发声；痰液粘稠，可有气管炎、间质性肺炎、肺不张等4、消化道吞咽困难，胃腺萎缩，形成萎缩性胃炎，也可以有胰腺炎及肝脾肿大临床表现5、泌尿道可以形成肾脏损害，形成间质性肾炎、肾小管性酸中毒，肾性糖尿，肾小球肾炎等6、神经系统中枢神经受累者占到25%，周围神经占10-43%，表现有精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫、共济失调等7、肌肉关节可以有肌肉疼痛、关节疼痛，也有的可以出现周期性麻痹临床表现8、皮肤黏膜及淋巴干燥如鱼鳞病样，有结节性红斑、紫癜、雷诺现象、皮肤溃疡、阴道干燥萎缩、淋巴结肿大等9、假性淋巴瘤及恶性淋巴瘤体征：1.裂隙灯检查：泪河宽度为0，弥漫点状病变，丝状物附着，严重者出现角膜溃疡，甚至出现浑浊和失明2.泪功能检查：反射性分泌缺陷，因为基础分泌和反射分泌都减少，因此SchirmerⅡ和SchirmerⅠ都减少3.化验检查：可有贫血、白细胞下降、血小板减少、嗜酸细胞增多、血沉加快、免疫球蛋白IgG、IgM增高、循环免疫复合物增高、抗核抗体（ANA）阳性，抗SSA及抗SSB阳性，类风湿因子（RF）阳性等诊断标准1、原因不明的干燥性角膜炎2、口干燥症3、有泪腺和唾液腺的组织学特异所见4、血清中有下列一种抗体阳性：抗SS-A、抗SS-B、ANA1：20、RF1：20，•除第一项，具备后3条任意一项并除外其它疾病者可以确诊常规治疗目前西医无特效药物，可用0.5%甲基纤维素滴眼及涂口腔改善症状，未有系统性损害或合并其他自身免疫病时