第六章眼表疾病

第六章眼表疾病南通医学院附属医院眼科陈辉第一节概述•眼表定义：上下睑缘间的粘膜上皮衬里及其腺体•眼表范围：泪膜、结膜上皮、角膜上皮；睑腺、主、副泪腺、睑缘泪液的量（减少）泪液成份改变脂质减少——过度蒸发粘液减少——BUT缩短眼睑运动——瞬目减少眼睑结构——兔眼、内外翻角结膜上皮（不完整）•眼表不稳定•眼表疾病——干眼病（狭义）——角结膜浅层疾病、眼表泪液疾病（广义）•泪膜定义：涂布在眼表的泪液层•泪膜的厚度：35-45μm脂质层—睑腺—抗蒸发•泪膜的构成水样层—主副泪腺—功能作用粘液蛋白层—杯状细胞、角结膜上皮细胞——构成亲水界面湿润和滑润眼表•泪膜的功能抗菌作用（机械冲刷、抗菌成份）营养修复作用光学作用第二节相关基础研究•角膜缘干细胞：特异性分化蛋白K3（-）•角膜缘基底细胞慢周期细胞含4KD蛋白（α-烯醇化酶）结膜杯状细胞MUC5AC蛋白•眼表粘蛋白结膜非杯状细胞MUC4蛋白角结膜上皮MUC1跨膜蛋白第三节诊断和治疗•印迹细胞学鳞状上皮化生——杯状细胞消失——泪膜不稳定——化学伤、SS、类天疱疮角膜上皮结膜化——角膜缘干细胞缺乏损伤——SJS、角膜接触镜性角膜病等基质微环境异常——神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉等•泪膜异常——干眼病基质重建：结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植•眼表重建上皮重建：羊膜移植、角膜缘移植•眼表重建条件：泪膜大致正常减少泪液蒸发和保存泪液——眼睑缝合术、泪小点烧灼•干眼症治疗增加泪液生成——颌下腺移植第四节干眼病定义•狭义：泪液缺乏致眼干燥•广义：任何原因致泪液质和量及动力学的异常，从而致泪膜不稳定和/或眼表面的异常，并伴有眼不适症状的一类疾病。名称•国外：dryeyekeratoconjunctivitisSyndrome(KCS)•国内：干眼干眼病干眼症角结膜干燥症（KCS）：SS中的眼部表现发病率•干眼美国199765~84岁14.6%日本1997就诊病人17%丹麦199740岁以上8~11%澳大利亚199840-97岁1.5~16.3%•SjögrenSyn丹麦，希腊19970.6~2.1%泪膜•脂质层——睑板腺、Moll腺、Zeiss腺（MGD）•水样层——主副泪腺（ATD）•粘蛋白层——眼表上皮细胞（杯状细胞）•眼表上皮细胞泪膜（相互影响）眼表各种上皮细胞均分泌粘蛋白，参与粘蛋白层的组成眼表各上皮细胞分泌的粘蛋白的种类不同，各有其功能，因而缺一不可正常眼表各上皮细胞均为EGFR家族，但方式不同，决定其细胞功能不同泪液动力学•泪液的生成•泪液的分布——瞬目（Ⅴ，Ⅶ颅神经）•泪液的蒸发•泪液的排除——鼻泪系统、蒸发•神经系统控制•任何环节异常干眼•形成稳定泪膜的必要条件泪膜三层结构的质和量的正常眼表上皮的完整眼睑结构、功能正常泪液动力学的正常泪腺神经及角膜反射弧的完整•影响泪膜稳定的因素全身疾病：类风湿关节炎、SIE、系统性硬化症、Wegener’s肉芽肿、牛皮癣、酒糟鼻药物：全身、眼部用药角膜接触镜眼液中的防腐剂•眼科药物对泪膜的影响青光眼药物和抗病毒药物Timolol可使泪液分泌减少和BUT缩短Pilo可致泪液分泌增多ACV等引起角膜上皮的剥脱人工泪液0.1%Healon和0.1%透明质酸钠可提高泪膜的稳定性免疫抑制剂CSA和FK506通过增加泪腺组织中淋巴细胞的凋亡和抑制结膜上皮细胞的凋亡来促进泪液的分泌•眼表上皮对泪膜的影响粘蛋白的分泌上皮细胞的炎症粘蛋白分泌成分改变泪液动力学改变上皮细胞的增生粘蛋白分泌成分改变上皮细胞微绒毛或微皱襞破坏角膜上皮的不规则粘蛋白的吸附干眼症的分类干眼症（KCS）泪液缺乏蒸发过强SjÖgrenSyn(SS)非SSATD原发性继发性类风关、SLE、系统性硬化、Wegner’s肉芽肿、原发性胆管硬化、其他蒸发过强睑板腺睑缘角膜暴露疾病相关接触镜1º2º腺体缺后部睑前部睑瞬目附属器睑缘不干眼乏,双行缘炎、缘炎异常异常规整睫阻塞性MGD干眼症的诊断方法•病史：应详细询问•症状：十分重要•体征：裂隙灯临床试验辅助检查实验室检查病史•工作环境：空调开放、空气不流通、暗室•工作性质：驾车、电脑行业•药物：抗青光眼、抗病毒眼液，全身药物，滥用眼药•损害角膜缘干细胞或基质：化学伤、烧灼伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝、长期戴接触镜、既往严重微生物感染等、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎等症状•常见症状：干涩、异物感、烧灼感、不适、视疲劳、痒、眼红、疼痛、视物模糊、分泌物、眼皮重、流泪、畏光•诱发或加重因素：夜间、烟尘重、看书时•症状的重要性：诊断干眼的主要指标体征•裂隙灯检查：泪河高度、眼表改变•临床检查：Schirmmer系列试验、BUT、活体染色（Fl、Rb、LG）泪膜镜或干眼仪检查•辅检及实验室检查裂隙灯检查1、泪河高度（不小于0.3mm）2、角膜改变：角化、溃疡、白斑、血管翳等；3、角膜表面及下穹窿部的碎屑4、睑球粘连5、结膜：充血、乳头增生6、眼睑检查——MGD7、结膜堆积——动力学异常Schirmmer试验•SchirmmerⅠtest(SⅠt)——基础分泌Whatman41号滤纸表麻/不表麻（SchirmmerⅠ、Ⅱ）10mm/5’•SchirmmerⅡtest(SⅡt)——反射分泌刺激鼻腔（SchirmmerⅢ）10mm/5’目的：鉴别SS及非SS——ATD0分：阴性1分：散在点染2分：稍密集点染3分：密集点片染辅助检查及实验室检查•泪液清除率（TCR）——有无泪液清除延迟，采用荧光光度测定法（FCT）或ST试验检测TCR•泪液功能指数：SIt/TCR（KCS96,SS34）•泪液渗透压：≥312mOSm/L（300）•泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：1.04（69岁），0.85（70岁）•泪液溶菌酶：正常值：1700ug/ml，干眼：1200ug/ml，或溶菌区21.5mm2•泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例•结膜印痕细胞学：了解眼表上皮细胞表型•角膜地形图检查：了解角膜表面规则性•血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）•SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA（SS-A、SS-B、RNT、FR）抗体、类风湿因子MGD功能检查•裂隙灯睑缘检查睑板腺开口及其附近，分泌物性状（色、粘度）及其量；荧光素染色；睑缘间（灰线）向皮肤侧移位•裂隙灯睑结膜检查睑板腺摄像图•泪液腺脂质层光学干涉图像•睑板腺脂质分析眼表面损害的检查•FL染色•Rb染色•LissamineGreen染色泪膜稳定性检查•BUT•泪液分泌量的检查•Schirmmertest•泪液清除试验（FL）诊断标准1、主观症状（必需）2、泪膜不稳定（必需）3、眼表面损害（加强诊断）4、泪液渗透压增加排除其他原因1+2（≤5”）或1+2（≤10”）+3干眼症诊断实验室标准•SchirmmerⅡ试验≤15mm•BUT≤10”•FL染色0~3×4≥2•Rb染色0~3×4≥2BUT-泪膜破裂时间•10﹪荧光素钠2ul滴入结膜囊内，眨眼数次后睁眼，在裂隙灯钴蓝片下观察一次瞬目到泪膜出现干斑的时间•正常值15-45“干眼症眼表损害的指征•角膜上皮细胞面积减小•结膜上皮细胞面积减小•细胞核/浆比（N/C）降低•出现蛇形染色质•杯状细胞密度降低•鳞状化生增加其他有利于诊断的表现•人工泪液能够缓解•症状在一天中有变化•症状随气候变化•口干•风湿性关节炎，系统性红斑性狼疮•过度流泪干眼症的诊断步骤眼部刺激症状非泪膜相关病BUT缩短泪膜不稳定水样泪液的生成及泪液的分布Schirmmertest、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数、荧光素分光光度检测上述检查结果正常上述检查结果减少睑板腺疾病的体征水样泪液不足（ATD）1、开口变形或阻塞1、刺激鼻腔后缺乏反射性泪液分泌2、腺体萎缩2、检出血清自身抗体3、挤压腺体分泌物减少3、VanBijsterveld虎红染色3分睑板腺疾病（功能障碍MGD）4、中重度睑裂暴露区荧光素染色是否Sjögren非SSSyndroneATD否是一、ATD的治疗•消除诱因•泪液成份的替代治疗△自家血清△润舒、润洁△爱丽、角膜宁△泪然•保存泪液△硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜干眼的治疗•保存泪液△泪小点栓子•保存泪液△泪小点闭塞术※泪小点遮盖术※泪小点前睑缝合术※泪小点睑缝合术•保存泪液△外侧睑缝合术△上睑下垂术（Muller肌切断）△泪窝成形术•增进泪液分泌△药物：必嗽平、毛果云香碱、新斯的明△唾液腺移植•抗炎治疗（激素、强力霉素、免疫抑制剂）1、干眼患者结膜细胞及泪液中IL-1α、IL-β、IL-1β前体表达增加眼表面临床炎症2、干眼眼表微创伤，干眼眼表面鳞状上皮化生EGFR家庭表达增加二、MGD•清洁眼睑婴儿洗发水清洗睑缘及睫毛•热敷+按摩促进脂质流动和排出，红外线加热•眼药水抗菌素，激素•全身用药四环素或强力霉素数月雄性激素——改善睑板腺分泌功能强力霉素1、抗生素金葡菌顽固性睑缘炎2、激素样作用3、胶原酶抑制剂角膜溃疡4、用法：口服3~6月环孢霉素•阻止T细胞活化•消退眼表和泪腺炎症•改善SS和非SS病人的干眼症状和体征•干眼•角膜移植后的抗排斥反应•疱疹•Thygeson’sSPK干眼症推荐治疗方案1、泪然2、FML3、强力霉素4、泪小点塞5、手术LASIK术后干眼症1、早期出现干眼症状，1月恢复2、虎红、荧光素染面积增加，1月恢复3、泪液减少4、BUT明显缩短LASIK术后干眼症原因泪液分泌上皮细胞不连续性1、神经损伤上皮细胞缺损上皮细胞微绒毛的损伤或改变瞬目减少泪液分布异常泪液更新2、角膜曲率改变泪液张力改变闭眼不紧睑板异常3、激素及眼液中防腐剂眼表上皮完整性LASIK术前后干眼症的预测和防治1、注意询问术前有无干眼症之症状2、角膜地形图检查中泪膜破裂情况及规则指数3、睑缘炎症及倒睫4、BUT或Schirmmertest5、术中避免或减少上皮损害6、负压吸引时间要短7、瓣蒂加宽，翻瓣轻柔，保持上皮面湿润8、术后一支抗生素，一支激素，及一支人工泪液（许多病人依赖眼药水的原因——干眼症）LASIK术后干眼症的主因是泪液减少还是瞬目减少？