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第三节心力衰竭(HeartFailure)第三章循环系统疾病病人的护理《内科护理学》当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······心力衰竭的概念各种心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力低下而引起的一组临床综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因,是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计）全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言心脏结构或功能异常心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义按发病缓急按发生部位按生理功能慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭类型心脏负荷过重1.容量负荷过重/前负荷（volumeoverload）二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全室间隔缺损、动脉导管未闭慢性贫血、甲状腺功能亢进症2.压力负荷过重/后负荷（pressureoverload）高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄潘金莲：前夫、后夫、不给力基本病因关心前夫评价提刀宰肥羊原发性心肌损害1.缺血性心脏病（ischaemicheartdisease）2.心肌病（cardiomyopathy）3.心肌炎（myocarditis）4.心肌代谢障碍性疾病1.感染：最常见、最重要2.心律失常3.生理或心理压力过大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他诱因失代偿Frank-Starlingrelationship心肌肥厚神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活病理生理代偿机制肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留心肌收缩力增强体液因子的改变心房利钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP)精氨酸加压素内皮素病理生理心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降病理生理心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标呼吸困难dyspnoea-劳力性呼吸困难exertionaldyspnoea（最早）-夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnal（最典型）dyspnoea-端坐呼吸orthopnoea咳嗽cough咳痰expectoration咯血haemoptysis临床表现左心衰竭疲乏、虚弱fatigueandweakness头晕dizziness尿少oliguria交替脉：“焦作”左心衰竭临床表现低血压hypotension发绀cyanosis出汗sweaty心尖部舒张期奔马律diastolicgallop两侧肺底湿啰音bilateralbasalcrepitations左心衰竭临床表现消化道症状:上腹部不适、畏食等epigastricdiscomfortandanorexia呼吸困难dyspnoea水肿edema：凹陷、对称、下肢颈静脉怒张jugularveindistention肝颈静脉回流征hepatojugularreflux肝大(hepatomegaly)、腹水(ascites)右心衰竭临床表现全心衰竭腹部肿胀或与食欲不振呼吸气促肢体水肿活动无耐力呼吸困难导致夜间睡眠差咳嗽和咯泡沫痰夜间排尿头晕，记忆力下降三水两大及其他三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀ClassⅣ不能从事任何体力活动ClassⅢClassⅡClassⅠ体力活动明显受限体力活动轻度受限。日常活动不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928纽约心脏病协会（NYHA)NYHA分级的优缺点简便易行仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院高危心衰二无：无症状，无结构改变有结构改变，无症状二有，有症状有结构改变出现顽固性心衰，需特殊治疗，寻找病因6分钟步行试验要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离结果：＜150m重度心衰150~425m中度心衰426~550m轻度心衰血液检查胸片心脏超声（UCG）：LVEF、E/A放射性核素检查心-肺吸氧运动试验有创血流动力学检查BNP和NT-proBNP血常规Fullbloodcount电解质Electrolytes肝功能Liverfunction肾功能Renalfunction血气分析Arterialbloodgases实验室及其他检查胸部X线片---心脏扩大胸部X线片---肺淤血超声心动图（UCG）评价心功能–心脏扩大：左房和/或左室扩大–收缩功能下降：射血分数(EjectionFraction)EF50%–舒张功能下降：E/A比值下降（1.2）血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）建立心衰从“防”到“治”的全面理念防止和延缓心衰的发生缓解临床心衰病人的症状提高运动耐量和生活质量改善其远期预后和降低死亡率治疗要点病因病史症状体征实验室及其他检查心功能分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊断诊断要点病因治疗•基本病因的治疗•消除诱因治疗要点1.利尿剂2.肾素-血管紧张素系统抑制剂•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)•血管紧张素受体拮抗剂(ARB)•醛固酮拮抗剂3.β受体阻滞剂：美托洛尔4.正性肌力药物：•洋地黄•非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农5.消心痛药物治疗排钾类氢氯噻嗪（双克）呋塞米（速尿）吲达帕胺利尿剂diuretics保钾类螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利排钠排水减轻心脏的容量负荷。氯沙坦肾素血管紧张素系统(ReninAngiotensinAldosteroneSystem,RAAS)抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利安体舒通扩张血管、抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重塑，维护心肌功能。β受体阻滞剂从小剂量开始，然后逐渐增加剂量，适量长期维持常用药物：比索诺尔、美托洛尔、卡维地洛比美卡β2受体激动剂β1受体阻滞剂地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗,维持量法给药，口服毛花苷丙（西地兰），注射急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄洋地黄（Digitalis）制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点案例•患者许某，男76岁，诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭”，长期服用美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷，气喘加重，咳粉红色泡沫样痰，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰，痰量较多。纳差，腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制良好。有吸烟史20余年，每天1包，已戒烟2年。•身体评估：脉搏70次/分，血压105/60mmHg,神志清楚，精神差，查体基本合作。口唇发绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱且以右下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末稍温度低。心电图：心房颤动。病史患病与诊治经过，病情是否有加重趋势目前病情与一般情况心理-社会状况Nursingassessment护理评估身体评估一般状态：发绀、颈静脉怒张心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水Nursingassessment护理评估有关检查胸部X线检查超声心动图BNP、电解质、肝肾功能、血气分析Nursingassessment护理评估气体交换受损（ImpairedGasExchange）与左心衰竭致肺淤血关体液过多（ExcessFluidVolume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（ActivityIntolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒Nursingdiagnosis护理诊断气体交换受损1.目标病人呼吸困难明显改善发绀消失肺部啰音消失血气指标维持在正常范围护理目标与措施2.措施气体交换受损护理目标与措施（1）休息与体位（2）给氧（3）用药护理-ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。-β受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞（4）控制输液速度和总量（5）病情观察体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划水肿、腹水减轻或消失皮肤完整，不发生压疮护理措施：（1）体位（2）饮食护理-低盐清淡易消化饮食，少量多餐-食盐＜5g/d，限制含钠量高的食物-控制液体入量（3）使用利尿剂的护理（4）皮肤护理：预防压疮的发生（5）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施活动无耐力目标：能说出限制最大活动量指征，遵循活动计划,主诉活动耐力增加。护理措施（1）制定活动计划：依据心功能个体化的运动方案循序渐进增加运动量（2）活动过程中监测护理目标与措施ClassⅣ不能从事任何体力活动ClassⅢClassⅡClassⅠ体力活动明显受限体力活动轻度受限。日常活动不受限制TheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928纽约心脏病协会（NYHA)Planning潜在并发症：洋地黄中毒能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒，得以及时发现和控制预防措施：个体差异，洋地黄禁忌症密切观察洋地黄毒性反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理-立即停药，先看钾-血钾低，先补钾，停用排钾利尿剂-血钾不低，快速心率失常苯妥因钠（首选）或利多卡因-严禁电复律，缓慢性心率失常给予阿托品/临时起搏护理目标与措施措施:目标：1.有皮肤完整性受损的危险2.焦虑3.营养失调：低于机体需要量其他护理诊断疾病预防指导疾病知识指导用药指导与病情监测健康指导指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征临床上以急性左心衰竭较为常见多表现为急性肺水肿或心源性休克是严重的急危重症急性心力衰竭肺水