急腹症的诊断和处理

急腹症的诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentdiagnosisofacuteabdomen泸州医学院李波1定义以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和处理的腹部疾病。内脏痛①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④查体特点是肌紧张、反跳痛腹膜腔痛急腹症的特点发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重发病率高在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。病情危重每一种急腹症都有一定的病理变化、症状、体征和化验等表现，有些表现比较典型，是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，或某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断较困难。例如溃疡病早期——心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎——急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠——腹泻、中毒性痢疾相鉴别。诊断困难诊断困难即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、急性胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。诊断困难有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。诊断困难有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。误诊误治、后果严重2病史2.1年龄与性别婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转；妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。2.2过去史过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。腹痛的诱因胆道、胰腺疾病脂餐或饮酒史消化道溃疡穿孔多在餐后发生胆道、肠道蛔虫驱蛔不当肠扭转餐后剧烈活动2.3腹痛症状腹痛的部位:最明显的部位常常是病变的位置。放射/牵涉痛和转移性痛胆道疾病胰腺疾病十二指肠后壁穿孔输尿管结石右肩或右肩胛下区左肩或左季肋区后背腹股沟区或/和会阴腹痛症状无任何征兆的突发濒死样腹痛：空腔脏器穿孔或血管意外爆发性剧烈腹痛：胆、肠、肾绞痛，内脏穿孔或血管意外中等腹痛迅速恶化（急速、严重持续腹痛）：急性胰腺炎、肠系膜血栓形成或绞窄性肠梗阻起病缓慢、进展缓慢（渐进性持续腹痛）：感染或炎症间歇性绞痛伴有无痛期：机械性肠梗阻2.4消化道症状恶心、呕吐、腹胀、大便性状改变、排气排便改变转移性痛由上至下：急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔或胆囊穿孔早期由下至上：急性盆腔炎2.6其它表现发热、黄疸、休克、便血、泌尿系症状、月经规律改变、阴道流血；老人还要了解有无动脉硬化、心绞痛等细节。3体格检查3.1全身状况：体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生命体征，有无休克、脱水。注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。3.2腹部查体：望：轮廓是否对称，无切口疤痕，皮疹，胃肠形及蠕动波，限局性隆起，静脉曲张，有无隆起、肠型，腹股沟区有无包块。触：压痛围范及程度，肌紧张，反跳痛，包块，取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音肛门指检：有无肿物，触痛，血便，注意盆腔脓肿或积液腹部穿刺：腹部体征有移动性浊音诊断困难者。肠管胀气或无明显移动性浊音时，慎用。4辅助检查实验室检查：血常规，电解质，血糖，尿常规，血、尿淀粉酶，凝血功能，菌培养，HCG腹部平片腹部B超：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾腹部CT内镜检查:消化道出血动脉造影：肝、胆、肠道出血4.1腹部平片肝、脾、肾和腰大肌的轮廓•腰大肌影模糊：后腹膜血肿或脓肿•脾影长大：延迟性破裂？腹膜脂肪线胃、小肠和大肠形态膈下有无游离气体胆道有无积气有无胆石、粪石、淋巴结钙化、主动脉钙化和胰管结石4.2腹部B超实质性器官的完整腹腔内积液胆道、胰管和泌尿器结石血管疾病的诊断4.3腹部CT诊断价值5处理原则三禁禁食、禁饮禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠四抗抗休克：创伤性、感染性和失血性休克抗感染：感染性急腹症抗失水：纠正水、电解质和酸碱平衡抗腹胀：利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。手术指针•急性化脓性腹膜炎•空腔脏器穿孔或腹腔穿刺有胃肠道内容•物或x线检查有游离气体•肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀•全身情况恶化趋势：出现休克或感染加重•经过积极治疗出血有加重的趋势•胃肠出血不易或不能控制手术五原则选择合适麻醉选择恰当手术切口系统探查腹腔脏器防止腹腔继续被污染控制出血四常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点1胃十二指肠溃疡急性穿孔2急性胆囊炎3急性胆管炎4急性胰腺炎5急性阑尾炎6急性肠梗阻7急性腹部闭和性损伤8妇科疾病所致的急腹症6鉴别诊断右下腹痛内科疾病:急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、带状疱疹、急性肾盂肾炎外科疾病：消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎、Meckel憩室炎、结肠癌穿孔、泌尿系结石妇产科疾病：卵巢滤泡破裂、急性输卵管炎、卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂出血7少见的鉴别疾病心肌梗死：可类似溃疡病穿孔或急性胆囊炎急性肝炎：可类似急性胆囊炎风湿热：模糊的腹痛类似急性阑尾炎结节性多发性动脉炎：累及阑尾或小肠急性自发性气胸：可类似急性胆囊炎肺炎、胸膜炎和脓胸：右上腹痛脊柱病变：炎症或肿瘤，可以表现为严重的腹痛和腹肌紧张带状疱疹急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有急腹症的病理类型炎症性急腹症穿孔性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症脏器扭转性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症炎症性急腹症起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎、急性胰腺炎等。穿孔性急腹症腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔等。梗阻性或绞窄性急腹症起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、肠梗阻等。脏器扭转性急腹症起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转等。出血性急腹症实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等。损伤性急腹症包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。胆道积气和胆囊积气小肠积气，小肠梗阻小肠梗阻，可见液平面结肠梗阻胆囊结石慢性胰腺炎肠套叠脾破裂胰腺弥漫性肿大，胰腺密度不均匀，胰腺周围及腹腔内有较多积液。腹膜腔游离气体阑尾高度肿胀，肠壁增厚。胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊周围积液,胆囊腔内结石肠道扩张，充气明显，可见液气平面肿瘤区密度不均匀，肝脏包膜下可见低密度积血征象腹主动脉增粗以及血管腔内内膜异位的钙化灶，在其旁能见低密度影肠系膜上动脉增粗，失去正常的比例，增强后密度不均匀，可见斑点状低密度栓子影。肠壁水肿增厚，肠系膜密度增高，肠腔扩张伴积液，肠壁积气