2015心肺复苏(CPR)

仪陇县妇幼保健院---医务科心肺复苏背景《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》《心肺复苏2015中国专家共识》院内心脏骤停(IHCA)与院外心脏骤停(OHCA)生存链195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史前言•心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。•我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)。以13亿人口推算，我国每年发生SCD54．4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。心脏骤停分类1心室颤动（VentricularFibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类2无脉室速（PulselessVentricularTachycardia）心脏骤停分类3心搏停顿（Asystole）较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克,其心脏应激性降低，复苏成功率低。心脏骤停分类4心电机械分离（pulselesselectricalactivity）极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。心肺复苏CPR心肺复苏（Cardio-PulmonaryResuscitationCPR）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤。高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。CPR开始的时间CPR成功率1分钟＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％“黄金60秒”心肺复苏术CPR基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序5、口对口人工呼吸2、呼救4、疏通气道口对鼻人工呼吸仰头抬颏3、放平患者，心脏按压1、判断CPR的技术包含了三种基本的急救技巧胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing)心肺复苏术CPR资料源于2015年美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序C、胸外心脏按压（compression）单人复苏30:2双人复苏30:2定位：乳头连线中央、胸骨下1／2中部，按压时，扣手，肘应伸直，依靠肩和背部力量,按压和放松时间大致相等；按压频率：≥100次/分，按压深度：≥5cm（儿童＞1/3胸廓前后径），每人按压时间2min，两人交换时间＜10s。＞心脏按压部位确定法乳头连线中央按压时、胸骨下1／2中部继续强调高质量的心肺复苏按压频率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断双人按压时，每2min换人成人胸骨按下至少5厘米；儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米BLS的程序A、保持呼吸道通畅（Airway）B、人工呼吸（Breathing）口对口／鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续＞1秒有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时：8-10次／min通气时不中止按压。仰头抬颏法托颌法观察口腔有无异物，有异物立即取出，开放气道，仰头抬颏（下颌角与耳垂连线垂直地面。培训、实施和团队主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。进一步强调团队形式给予心肺复苏简化的成人BLS流程(非专业人员）专业人员BLS整体流程人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED自主循环恢复，复苏成功可以除颤不可除颤高级心血管生命支持ACLS高级心血管生命支持ACLS•气道建立：气囊-面罩、气管插管等•气道管理和通气潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在8-10次/分短时间提供100%的氧气心脏电复律•心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。•通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。•用于转复各种快速心律时称为电复律。•用于消除心室颤动时称为电除颤。心脏电复律术的原理利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。分类根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步•⑴同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。•⑵非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～360焦耳。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200RONT室早室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤单相除颤电流方向图单相波除颤仪缺点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳双相除颤电流方向图双相波除颤仪优点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微经胸电阻抗电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为70～80Ω自动体外除颤仪（AED）电击除颤（defibrillation）除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟电极板位置•除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。•早期除颤（1分钟内）成功率97%。•如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。电击除颤（defibrillation）高级心血管生命支持ACLS•CPR标准用药室颤肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次或血管加压素40IU，单次用药+胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次或利多卡因1.0-1.5mg／kg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75mg／kg静脉注射，直到最大量为3mg／kg高级心血管生命支持ACLS•CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次新的用药方案2010年美国不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品高级心血管生命支持ACLS肾上腺素:应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤.肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次高级心血管生命支持ACLS•血管加压素:为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响.尤其适合复苏时间长,用肾上腺素效果不好病人.治疗剂量为40IU，单次用药。高级心血管生命支持ACLS•胺碘酮使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mg／min，后18h为0.5mg／min总量不超过2.0-2.2g。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。高级心血管生命支持ACLS•利多卡因•如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。•利多卡因初始剂量为1.0-1.5mg／kg静脉注射，如果室颤／无脉性室速持续，每隔5～10min后可再用O.5O～0.75mg／kg静脉注射，直到最大量为3mg／kg。•静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。高级心血管生命支持ACLS•多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋β-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。高级心血管生命支持ACLS•碳酸氢钠•不常规使用碳酸氢钠。•当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。•溶栓治疗•溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。•心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。复苏后综合管理心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫根据血氧饱和度调整吸氧浓度在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。复苏后综合管理复苏后综合管理心脏节律和血流动力学监测和管理使收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg亚低温治疗-改善神经系统功能在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32℃-34℃并持续12～24h。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。复苏后综合管理血糖控制对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在8～1OmmoI／L(144-180mg／d1)。病因治疗导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、