抽搐

非癫痫持续状态抽搐的初始诊断临床策略美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergecyPhysician,ACEP）AnnalofEmergencyMedicine1997;29:706-724前言本临床策略是对1993年首次抽搐临床策略的修订。选择本题“初步诊断方法”的理由有3点：①抽搐是常见、复杂的临床问题；②抽搐病人常来急诊科就诊；③及时、全面的诊断与治疗对近期与远期死亡率均有很大影响。临床策略是经过仔细阅读、评论、分析许多同类论文后制定的。所有论文根据所采用的方法学，所报道资料的真实程度，引用证据的可靠性分为三类。临床策略强调4个概念：①长时间抽搐发作后意识改变不归属于发作后的合并症；②既往曾诊断的癫痫病人，抽搐后清醒的病人不需要作全面检查，只要全面询问病史及考虑监测抗癫痫药物浓度；③对酒精有关的抽搐病人应仔细检查，有无基础病或并存疾病；④对癫痫病人颁发驾驶执照的问题是有争论的，各地区规定亦不相同，ACEP认为急诊科医师应告诉病人，他们只有在相关医师持续的监护后，才能开车或操作机器。制定急诊医学临床策略的理由及方法已有专题阐述。本策略是ACEP所制定的临床策略系列中的一篇专题，经过专家评论、审查及现场试验。主要根据现存文献，如无相关文献，则采用急诊医师的共识。专家评论人员有急诊科医师、其他专业医师，如神经科及其他专业学会医师。亦经过其他学会成员评论，如美国神经学会、美国神经外科学会、美国癫痫学会及内科中心的高级研究与教学临床指南网、急诊护理学会、美国家庭医师学会、美国急诊放射学会、儿科神经学会临床委员会，编者吸取他们的意见，以精炼与提高本策略。现场试验是在不同地区、不同规模与不同资源的急诊科进行。把现场试验的经验补充到策略中去。包含标准本策略适用于6岁或以上的抽搐病人，不包括癫痫状态。排除标准本策略不适用于子痫或头外伤抽搐病人。本策略不适用于抽搐后有意识改变，且不能肯定属于发作后状态的病人，归他们应按照意识改变进行全面鉴别诊断，如有指征对可逆性问题应进行治疗。同样本策略不适用于继发于晕厥发作的抽搐；对此类病人的诊治工作强调其鉴别诊断，重点应鉴别抽搐是原发于神经病变或继发于其他基础疾病。后种抽搐的处理应针对原发病，如低血压、缺氧、心动过缓或药物过量，因此不同于本策略第四项的处理原则与细则。病情程度本策略是假定致命性急症（窒息、缺氧、低血压）经抢救稳定，不适用于不稳定病人。如病人生命指征不稳定，应先进行抢救。编者说明本策略是尽可能根据发表的科学文献制定的，经全面阅读发表的论著、综述和标准临床试验后，如某方面资料不足，则采用专家共识意见。经过复习抽搐有关文献有几个共同的概念编写到本策略中，他们是：对首次抽搐的全面的标准检查是有争论的。由多种病因所致的新发生的抽搐，可能是严重疾病的一种体征。首次抽搐可见于肿瘤、脑卒中、颅内出血、中枢神经系统感染、代谢病、心律失常、药物及酒精成瘾，应作神经影像学检查。在急诊科推荐做不加强的CT检查的理由是，①可发现大多数颅内出血、水肿及肿瘤病变；②在多数医院可做急诊CT检查（相对于MRI而言），先做不加强CT检查，并不意味着以后不做加强CT检查，实事上，对HIV阳性的病人鼓励做加强CT检查，同样，如有条件亦应做MRI检查，通常经神经科、神经外科或放射科专家会诊后再做。对颅内压增高或可疑颅内出血病人，本文自始至终均推荐先做CT检查，后做腰椎穿刺。如无颅内压增高的表现的病人，如意识改变、局灶性神经体征或视乳头水肿，可先做腰穿。对怀疑细菌性脑膜炎病人在做CT或腰穿期间应立即给抗生素。经回顾性研究指出，在评估首次抽搐病人中，异常的血糖与电介质（血清钠）结果极高，足以可推荐为常规检查项目。在意识与体征完全正常的病人，常规肾功能、血清钙与镁测定、全血细胞计数、尿药筛选及血气检查的结果不肯定。有待将来作大量前瞻性研究证实。过去确诊的癫痫病人，服用抗癫痫药物并经常有抽搐发作，对此类病人如无其他体征，则只需要测定血清抗癫痫药物浓度。重要的是要认识癫痫是慢性疾病，主要是适当随访。酗酒者抽搐可因饮酒、戒酒、抽搐的原发病及酒精中毒的合并症。对此类病人必须立即作一般及神经系统体检，以排除对酗酒者有致命危险不疾病（如硬膜外血肿、电介质异常）。尽管本策略有几条有关病史记录的要点，但必须认识到某些病人不能提供这些病史，同时知情者又不在场。这种情况下，医师应在病例记录中说明病人不能提供病史。参照文献证据的等级编写组制定推荐意见的等级标准：A级—包括随机对照试验、前瞻性队列观察研究和随机对照荟萃分析研究。确定为A级的论文必须有足够强的临床明显差异，或可信度很窄的论文，排除可信度范围很大的论文。B级—包括回顾性队列研究、有对照组的观察研究及其他荟萃分析。C级—包括横断面研究、病例组或各案报告、公认专家组正式发表的共识。处理原则的证据等级—编写组把所有处理原则分为如下等级：Ⅰ=有很强的研究证据（多相关性和高质量研究，包括至少有1篇A级论文）Ⅱ=中等研究证据（有多相关性B级论文）Ⅲ=研究证据有限；Ⅳ=小组共识不包括在研究证据中如处理原则后面没有住明等级，则为专家组意见。策略的实施：处理病人的要点与细则是强调对病人有危险的临床表现。某些措施用斜号（/）分开，是指两者之一。措施是临床由医师自己决定的。所列在要点与细则中的顺序是人为的，不意味着都应该要做的。使用临床策略时，应想到要点是范围较大的项目，应记录有关的阳性与阴性内容，细则是详细扩张的项目，使医师能考虑到许多可能性。各种治疗方式均有禁忌症，在这种情况下，不宜应用策略中的要点。重要的是，应收集所有相关病史、体格检查、及各种诊断检查结果，阴性发现应单独考虑。策略应充分反应临床决策的过程。要求医师对每个病人细则中各个项目均进行详尽的检查与记录是不可能的。除对住院的推荐意见外，本策略打算不直接提出具体的处置意见（如住监护病房、非监护病房、或观察室）。由于不同的医疗机构有不同的资源配置、不同的处理病人能力。对住院病人的推荐意见需要把病人转到条件更好的单位处理。转中会诊性的决策意味着用点火或当面与专科医师讨论。病史与体格检查要点病史要点病史细则抽搐病史抽搐类型和病因、基础发作频率、频率与类型的变化、间期、环境、尿失禁、无尿和其他伴随症状，描述抽搐与发作后状态、意识丧失、既往全面检查、定期随诊的情况因抽搐所致的疼痛与损伤恶化：服用抽搐药物依从性差、最近感染、睡眠剥夺、酒精/药物/毒物病史、妊娠药物抗癫痫药物（剂量、依从性、最近变化），其他药物（最近变化、口服降糖药/胰岛素、抗凝药、药物拮抗）既往病史过敏、头外伤、最近头痛、发热、异常运动、麻木与面部无力、月经史、糖尿病、癌症、心脏病、神经系统疾病、电介质失衡、免疫抑制、寄生虫感染、中枢神经系统感染、精神病史、家属史、HIV危险因素。体格检查生命征血压、脉搏、呼吸、体温一般情况皮肤黄疸、颜色、紫绀、药物成瘾、酒精中毒、出血倾向淋巴结淋巴结肿大头部外伤、瞳孔、眼底、鼓膜、内耳创伤肺呼吸音心脏心律、杂音神经颅神经、肌力、步态、协调、反射、Babinski征意识意识水平；意识内容、定向力、记忆力、认知功能根据如下项目所检查的结果，作相应处理项目检查结果措施处理原则处理细则抽搐病史已知癫痫寻找恶化因素抗癫痫药物浓度癫痫发作类型改变找病因/诱因按首次抽搐评估或既往往未作全面检查测抗癫痫药物浓度既往无抽出病史按首次抽搐评估环境继发抽搐的可能缓冲力损伤颈椎不稳定颈椎片恶化（更换抗癫痫药物或降低抽搐阈药物药物/中毒/职业接触毒物过筛/浓度乙醇测定血糖药物服抗癫痫药药物浓度口服降糖药/胰岛素测血糖给葡萄糖给抗凝治疗凝血检查；不增强CT其他疾病及问题最近头外伤不增强CT糖尿病测血糖心脏病心脏监护；心电图凝血病/血小板疾患全血检查；凝血检查治疗凝血病电介质异常病史查电介质育龄病人停经妊娠试验肾功衰竭电介质妊娠2个半月测血压；深腱反射；尿蛋白检查胎儿；产科会诊HIV阳性/免疫缺陷全血检查；CT或MRI腰穿；如区禁忌症，作神经影像学检查慢性酒精中毒电介质/镁；BUN/肌酐；血糖；中毒过筛；酒精浓度；全行检查；血小板；PT不增强CT；维生素B1给镁体格检查生命体征体温升高药物过筛；腰穿；抗生素；降温；呼吸异常给氧；血气/氧饱和度监测心动过缓/心动过速/脉搏不规则心电监护；心电图头部最近创伤不增强CT颈部颈椎压痛颈椎固定颈椎片颈强直于曲屈位血培养；不增强CT;腰穿；抗生素意识意识不在正常状态，但在好转观察再检查静脉通道意识状态不在正常状态无好转静脉通道给氧/氧饱和度监测测快速血糖/给糖不增强CT观察；再检查直肠温度；心电监护；血气/碳氧血红蛋白；钙/镁水平；BUN/肌酐；毒物过筛/浓度；酒精浓度；全血检查；尿常规；脑电图；心电图；腰穿；纳络酮；维生素B1；给镁；会诊/住院新病灶静脉通道；不增强CT；观察；再检查；会诊/住院吸氧；氧饱和度；电介质；钙；BUN/肌酐；腰穿；毒物过筛；全血检查；无明原因首次抽搐或已诊断过的抽搐，不明原因抽搐类型改变意识恢复正常评估妊娠；血钠；血糖；不增强CT或作神经影像学检查；安排随访或住院吸氧/氧饱和度；心电监护；电介质；钙；BUN/肌酐；毒物过筛；全血检查；RPRHIV试验；尿常规；脑电图；腰穿；抗癫痫药；给糖；会诊。意识未恢复正常再检查；静脉通道；吸氧/氧饱和度/血气妊娠检查；电介质；测血糖/给糖；不增强CT；观察/住院直肠温度；心电监护；血气/碳氧血红蛋白；钙、镁；BUN/肌酐；毒物过筛；全血检查；脑电图；心电图；腰穿；纳络酮；维生素B1；给镁；会诊/住院。已诊断癫痫观察；监测抗癫痫药物浓度；安排随访评估依从性；评估药物相互作用；了解计量变化；非首次酒精性抽搐观察；安排随访（对抽搐）电介质、镁；快速血糖/给糖；全血检查；维生素B1；给镁；治疗酒精戒断；参照药物成瘾康复；非首次药物/毒物相关抽搐观察；安排随访；去除毒物**特殊解毒药/处理参照药物成瘾康复；处置住院与接管医师交待医嘱转院按照有关规定执行出院吩咐医嘱：治疗及需要复诊情况北京大学人民医院急诊科楼滨城