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福建省乡镇卫生院基本情况调查表机构名称：（盖章）机构所在地：县（市、区）乡（镇）机构具体地址：邮编：电子邮箱：负责人：手机号码：一、基本情况1.卫生院成立时间年月日2.机构举办主体□政府举办□企事业单位举办□社会团体或个人举办□其他3.是否为独立法人单位□是法人姓名：□否4.性质□全额拨款单位□差额拨款单位□自收自支5.类别与等级类别：□甲类□乙类□丙类等级：级等6.是否实行收支两条线管理□是□否7.是否实行基本药物制度□是□否8.是否下设分院□是_____个□否9.辖区人口户籍人口人，常住人口人基本公共卫生经费拨付人口基数人10.辖区村卫生所管理情况行政村个，村卫生所个，村医人实行一体化管理的村卫生所个二、机构人员情况1.床位数核定床位张，实际开放床位张2.编制人数人3.在岗职工人数总数人，其中非在编人员人4.其中：卫生技术人员数卫技人员总数人，其中非在编人其中：注册全科医学专业人中西医结合人，公卫医师人5.(1)执业医师人数人，其中临床类人6.(2)执业助理医师人数人，其中临床类人7.(2)注册护士人数人，其中助产士人8.(3)医技检验专业人数人，其中检验人、影像人9.(4)药学专业人数人10.学历结构本科及以上人，大专人，中专人，其他人11.职称结构高级人，中级人，初级人，其他人三、房屋及基本建设情况1.占地面积（M2）房屋建筑总面积（M2）（含已完工交付使用）2.其中：业务用房面积（M2），3.基本医疗用房（M2），其中X光机房（M2）4.基本公共卫生用房（M2）5.后勤保障用房面积（M2），其中职工住房（M2）四、设备车辆情况1.医疗设备总值（万元）（万元）2.其中：X光机□有：（万元）、型号(普通□Cβ□)购买时间□否3.B超□有：（万元）、型号（彩色□黑白□）购买时间□否4.生化分析仪□有：（万元）、型号（全自动□半自动□）、购买时间□否5.全科诊断仪□有：（万元）、型号、购买时间□否6.其他设备名称（万元以上）7.医疗救护车辆□有，辆□否五、收入和支出情况（近三年）2010年2011年2012年1.机构总收入（万元）2.（1）业务收入3.其中：医疗收入4.其中：一般诊疗费5.检查化验收入6.药品收入7.（2）财政补助收入8.其中：人员经费9.基本公共卫生经费10.药品零差率补助11.（3）其他收入12.机构总支出（万元）13.（1）医疗业务支出14.其中：人员经费支出15.公共卫生经费支出16.（2）药品支出17.（3）其他支出六、医疗服务量（近三年）2010年2011年2012年1.门（急）诊人次2.出院人次3.检查化验人次4.健康体检人次5.年末居民健康档案累计数其中：规范电子建档人数七、设备需求（不限数量，根据需要填写）名称规格（型号）1．2．3．填表人：；联系电话：（办公室）,（手机）；填表时间：年月日。填表说明一、填表人：由乡镇卫生院负责人或指定人员填写。二、填写内容：如本卫生院在辖区内下设有分院，其相关人员、业务、财务等信息纳入统计范围之内。三、数据统计时限：除财务收支情况外，其余部分填写截止到2012年12月31日的数据。四、填表方法：在“”或空格内填数据或文字，在“□”打“√”或“×”四、指标说明：指标一、2：机构举办主体由大专院校等事业单位举办的归入企事业单位举办类；由民营资本举办的归入社会团体或个人举办类。指标二、4：①卫生技术人员指从事临床、预防保健、护理、药剂、医技检验（包括：放射、B超、检验、心电图等）专业技术工作的人员。②注册全科医学专业指注册执业范围为全科医学专业的临床、中医类别执业（助理）医师。③中医医师指获得国家中医执业（助理）医师资格证书的人员。④公卫医师指获得国家公卫执业（助理）医师资格证书的人员。指标五、6：财政补助收入指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。指标五、12：人员经费支出指人员的工资福利经费（除基本公共卫生经费支出部分），包括：基本工资、津贴补贴、奖金、绩效工资、其他工资等。