picc

北京大学医学部教案课程名称PICC置管的注意事项授课教师姓名杜燕敏学生班组2012级三年制学时45分钟日期2012-10职称护师目的要求1．了解PICC的定义及特点。2．熟悉PICC的适用范围及禁用范围。3．掌握PICC穿刺的护理要点。4．掌握PICC术后患者的健康教育。5．掌握PICC术后并发症的预防及处理。6．提高学生的操作技能，体会患者的身心感受，提高爱伤精神。教学重点及难点教学重点:PICC穿刺的护理要点。PICC术后并发症的预防及处理。教学难点:PICC穿刺的护理要点。教法与学法powerpoint课件、教材课型理论课教学手段多媒体教学教学内容及时间教学手段一.PICC定义及优点（5分钟）1、定义：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。2、特点：1)避免颈部及胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。2)减少频繁静脉穿刺的痛苦。3)保护外周静脉。4)可在患者床旁插管。5)保留时间长，可留置1年。6)感染发生率较CVC低，3%7)适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。文字形式解剖示意图形式实物模具二.PICC的适用范围及禁忌范围：（5分钟）1、适用范围1)有缺乏血管通道倾向的患者。2)需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。3)输注刺激性药物，如化疗等。4)输注高渗性或粘稠性液体，如肠外营养液等。5)其他：如家庭病床患者。2、禁用范围1)缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）2)穿刺部位有感染或损伤。3)插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。4)接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者。5)上腔静脉压迫综合征。文字形式图片形式三.PICC护理要点：（20分钟）1、血管的选择1)首选静脉：贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。2)次选静脉：肘正中静脉。3)末选静脉：头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。静脉血管直径及血流量比较静脉名称血管直径（mm）血流量（ml/min）头静脉640贵要静脉895腋静脉16333锁骨下静脉19800无名静脉19800上腔静脉20-302000-25002、穿刺点的选择肘下两横指处进针最佳。3、导管的选择1)导管型号的选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。2)导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。导管规格及流速规格（Fr）流速（ml/h）1.9353.0150-2754.0300-5005.0600-10005.0双腔200-350注：室温下导管长度为50cm、重力为1.4Psi时的流速。文字形式动画形式图片形式实际操作4、测量导管长度1)患者平卧，手臂外展与躯干成角90°。2)测量自然穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止。3)测量长度：头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。5、穿刺部位消毒1)消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。2)消毒剂及消毒方法：a)乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒，b)碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。c)氯已定：上下摩擦消毒30s。6、操作注意事项1)了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。2)做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。3)进针角度为20°—30°，见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。4)送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出针芯。5)送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。6)固定方法要点a)使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定。b)严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。c)消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。d)将体外导管放置呈S型弯曲固定，以降低导管压力，避免导管在体内外移动。e)贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。f)注明贴无菌透明敷料的时间和日期。7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。7、维护内容及时间1)内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料。2)时间：正常情况下每7天维护1次。3)注意：每3-7天更换1次无菌透明敷料。以下情况应缩短敷料更换间隔时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。4)操作步骤：a)操作者洗手，戴口罩、帽子。b)准备用物：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。c)询问过敏史。向患者解释操作过程。d)从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。e)观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。f)戴无菌手套。g)消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。h)待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。i)在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间并签名。j)记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。8、维护注意事项1)冲、封管：a)禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。b)必须用脉冲式冲管法进行冲管，防止药液残留管壁。c)必须用正压式封管法进行封管，防止血液反流进入导管。d)冲、封管应遵循SASH原则：S——生理盐水；A——药物注射；S——生理盐水；H——肝素盐水。e)用生理盐水冲管。f)用10—100U/ml稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。g)封管液量：应两倍于导管加辅助延长管容积。2）更换肝素帽：肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7天。如输注血液或肠外营养，需24h更换一次；如肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换。3）更换敷料：更换时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换时间及姓名。纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换。4）其他注意事项：a)严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。b)将体外导管放置呈S型弯曲固定，以降低导管压力，避免导管在体内外移动。c)体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。d)不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。e)用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。四、患者教育（5分钟）1、置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症。2、置管中教育1)保持与患者的良好交流，降低应激反应的强度，防止血管痉挛。2)指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。3)告知患者如有不适，应及时告知。3、置管后教育1)告知患者置管近期注意事项a)穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。b)教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。告知患者机械性静脉炎的临床表现及处理方法。c)告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。d)告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换。e)告知患者不要再置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。f)告知患者注意保护外露接头，防止导管损伤和将导管拉出体外。g)告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。h)告知患者紧急情况的处理方法。请患者认真阅读PICC指导手册。2）出院指导a)采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法。b)严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。c)告知患者日常生活注意事项，如有不适，及时到医院就诊。文字形式图片形式实物道具五、PICC并发症的预防及处理（10分钟）1、穿刺时并发症的预防处理1)送管困难a)保持与患者的良好交流，降低应激反应的强度，防止血管痉挛。b)确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。c)尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，送管速度不宜过快。d)对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。2）导管异位a)摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。b)送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉。c)送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。d)若撤出导丝有困难，可重新将导管拔至25cm处，重新送管。e)置管后立刻拍X线片，确认导管位置。f)若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。文字形式图片形式3）误伤动脉、神经a)避免穿刺过深，进针时以15°—30°行静脉穿刺。b)穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。c)避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。如损伤神经可采用理疗。4）心律失常：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长；若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。2、留置期间并发症的预防处理1）穿刺点感染预防：严格执行无菌操作；严格观察穿刺点情况。处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。2）机械性静脉炎a)穿刺前，将手套上的滑石粉冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，防止微粒对血管内膜的刺激；将导管充分浸泡于生理盐水中，增加润滑度，较少摩擦对血管内膜的损伤。b)穿刺时，保持与患者交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。c)导管型号选择合适，穿刺及送管时动作要轻柔，均匀送管，防止损伤血管内膜。d)置管后从第一天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎的发生。e)置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散；在患者体温升高伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。f)发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷，如处理3天未见好转或更加严重应拔管。3）化学性静脉炎：更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏。4）细菌性静脉炎及导管感染a)正确洗手，严格执行无菌操作原则。b)按时更换无菌敷料。c)使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。d)体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。e)做好自我护理宣教。f)患者体温38°C时不做置管计划。g)通过血培养选用敏感的抗生素。h)必要时拔除导管做细菌培养并记录。5）导管阻塞：分为非血凝性导管堵塞和血凝性导管堵塞。非血凝性导管堵塞a)严禁输注有配伍禁忌的药物。b)输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。c)应给以充分、正确的导管冲洗。d)置管后行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。血凝性导管堵塞a)保持导管固定良好。b)执行正确的脉冲式正压封管操作规程。c)给予正确的冲管、封管液、冲管量、冲管频率。d)尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。e)可使用抗凝药以预防导管堵塞的发生，如肝素盐水等。f)溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为5000U/ml。g)对于末端开口的导管堵塞可以持续用力回抽。h)发现导管堵塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。6）导管脱出移位：正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定；穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉；更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外；应以透明敷料固定。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。7）导管断裂预防：不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上下不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；体内部分断裂，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端