中小学校传染病、常见病防治督导记录表

附表1河南省中小学校传染病、常见病防治督导记录表一、基本情况1.省辖市：□□2.县（区）：□□3.学校名称：4.学校编号：□□□5.学生人数：□□□□□6.城乡：①城市学校②县级及县级以下学校□7.学段：①小学②中学③九年一贯制学校□8.寄宿制学校：①是②部分寄宿③否□二、传染病、常见病防治9.卫生室或医务室：①有②无□10.卫生室或医务室有无《医疗机构执业许可证》①有②无□11.校医人数：人□12.专职保健教师人数:人□13.兼职保健教师人数：人□14.传染病管理和责任追究制度：①有②无□15.学校传染病疫情报告人：①有②无□16.学生晨检：①有②无□17.学生因病缺课登记：①有②无□18.突发公共卫生事件应急处理预案：①有②无□19.突发公共卫生事件第一责任人：①校长②主管领导③其他人员④无□20.本年度学生体检：①体检②新生体检③不体检□21.体检单位名称22.体检单位资质：①有②无③不知道□23.结核菌素试验（一年级新生）：①是②否□24.谷丙转氨酶、胆红素检查（寄宿制新生）：①是②否③非寄宿学校□25.学校是否建立学生健康体检档案：①是②否□26.体检结果统计分析资料：①有②无□27.小学新生入学（转学）是否进行预防接种证查验：①是②否③中学□28.开设健康教育课：①是②否□29.开展常见病防治的种类（可多选）：营养不良□肥胖□近视□龋齿□30.组织学生做眼保健操：①每天1次②每天2次③未做□31.学校食堂卫生许可证（餐饮服务许可证）：①有②无③学校无食堂□32.学生饮用水提供：①提供桶装水②免费提供开水③收费提供开水④学生自带□督导日期：年月日学校负责人（签名）联系电话：督导人员（签名）