医学-伤口敷料的选择及糖尿病足处理案例分享

伤口敷料的选择及糖尿病足处理案例分享周晓敏2019年10月临床常见敷料•透明薄膜类敷料•水胶体敷料•水凝胶•藻酸盐类敷料•泡沫类敷料•软硅酮类敷料•银离子敷料•……敷料类型理想敷料应满足三方面需要病人医务人员及管理人员生物学满足生物学需要湿润环境吸收渗液保持温度维持适量血运和氧分压保护组织防止感染满足病人需要加速愈合换药无痛缓解疼痛减少换药次数可洗澡不影响外观价廉满足医务人员需要减少换药工作量操作简便，易清创有利于愈合易于观察容易储存安全性好理想敷料的其他功能填充作用脱痂作用止血作用减少或去除疤痕的形成加快伤口的愈合速度薄膜类敷料优点：可渗透气体和水蒸气细菌和液体不能渗透保持湿润环境，促进自溶清创顺应身体轮廓透明，容易观察降低表面摩擦可做内敷料和外敷料用有自粘性水胶体敷料•羧甲基纤维素钠（CMC）•合成弹性体•医用粘合剂•合成增塑剂•表层PU半透膜主要成分：敷料中的CMC吸收渗出液后在伤口表面形成凝胶，一方面，可以保护创面及暴露的神经末梢，减轻患者局部痛楚；另一方面，使敷料不与新生肉芽组织粘连，避免再次性机械损伤。同时，表面的半透膜结构允许氧气和水蒸气进行交换，又能阻隔外界灰尘细菌等异物。水胶体敷料根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型：糊剂粉剂片状水胶体敷料水胶体敷料适用于表浅和部分皮层损伤的伤口，二到三期压疮，小到中量渗液的伤口；黄色腐肉和黑色坏死伤口；有时也作为外敷料使用。藻酸盐敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境，促进自溶清创；止血；形成凝胶，保护创面；促进肉芽组织生长；吸收渗液量是自身重量17-20倍。缺点:不能用于干痂伤口；需要二级敷料固定。美即爽藻酸盐敷料•藻酸盐类敷料适用于：中到大量渗液的伤口；轻度出血伤口；黄色腐肉、坏死组织伤口；填充腔隙、瘘管、窦道等。水凝胶类敷料•成份：主要含水和不溶于水的聚合物。•优点：保持伤口湿润，提供湿性愈合环境，促进自体清创；无粘性、容易清除；可填充窦道及腔隙；有柔和性，减轻疼痛；有少到中量的吸收能力。•缺点：容易造成伤口周围皮肤浸渍；不能阻碍细菌入侵；可很快变干；需要外敷料；不主张用于渗液多的伤口和感染伤口。水凝胶类敷料水凝胶适用于:部分皮层或全皮层损伤伤口有黄色腐肉或黑色坏死伤口少到中量渗液的伤口烧伤和电疗的伤口银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有银离子、金属银或银化合物，有广谱抗菌作用。优点：提供湿性愈合环境；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。缺点:不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除；不能用于银过敏的病人；不能用于磁共振检查的病人。高渗盐敷料——美盐Mesalt成分：含结晶状、高渗性氯化钠的吸收性聚酯纤维优点：吸收渗液、细菌及坏死组织，加速清创过程；降低肉芽水肿，促进伤口愈合；不粘连创面，无异物残留，可整块取出。适应症：适用于大量渗出伤口；黄色腐肉伤口；化脓或恶臭的感染伤口。注意：不宜用于干的焦痂伤口；不能用在健康肉芽上。如何选择敷料?糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是由于周围神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病患者常见的慢性并发症之一，由于糖尿病患者免疫力低下、末梢循环不良等原因，不易愈合，严重者有截肢的危险。伤口局部评估伤口治疗目标处理方案右足感染，足底至足背溃烂贯通，伤口大小为4cm×1cm×3.5cm，8点钟至3点钟方向2cm潜行空腔，4点至6点1cm潜行控制伤口感染,促进伤口愈合全身抗感染治疗控制血糖伤口处理：清创胶自溶性清创+藻酸盐银抗感染吸收渗液促进肉芽生长，感染控制后溃疡糊+溃疡贴封闭治疗加快肉芽生长，促进伤口愈合临床案例一患者徐某，糖尿病病史12年，2年前右足底外伤感染，辗转市内3、4家医院就诊至今未愈，就诊骨外科，拟左足截肢治疗。诊断：糖尿病足措施一周后一周后两周后四周后六周后六周后八周后八周后三月后伤口基本愈合胡某，老年女性，68岁，糖尿病史25年脑梗塞病史7年余，语言沟通障碍，活动需借助拐杖慢性肾炎30余年，糖尿病肾病半年余自行注射胰岛素控制血糖，空腹血糖10mmol/l，餐后2小时血糖13-17mmol/l右足第四脚趾缺如（一年前糖尿病溃疡烂掉）个案资料—一般情况临床案例二2019年三四月份左足底出现皮肤发黑、破溃、流脓等感染症状，入住内分泌科治疗，好转后出院，五月份出现全身水肿、无尿等，医生诊断为“糖尿病肾病”，入住我院肾内科，予以透析，病程中左足一直破溃，骨科医生会诊，予以机械清创，并建议截肢，病人家属拒绝，06月23日转介伤口治疗中心。个案资料—发病情况个案资料—伤口局部评估左足底慢性溃疡大小约12×8cm275%黄色组织，25%黑色组织，中等量渗出，腥臭味周围皮肤红肿，有浸渍足底末梢痛觉迟钝个案资料—全身评估患肢足动脉搏动弱，双下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化，斑块形成；糖尿病自我护理知识部分缺乏：就诊时所穿鞋子脏且潮湿，足底卫生差；三餐饮食不定时，胰岛素注射不按时；未控制饮食，未定期监测血糖；脑梗塞病人，自理能力差。护理问题1双下肢动脉硬化，血液供应差，周围皮肤有浸渍家属不愿意让病人住院治疗，换药缺乏及时性、连续性234脑梗塞，行动不便，个人卫生不良饮食不能及时调整，血糖控制不佳护理目标2清除足底坏死组织，防止伤口进一步感染，促进伤口愈合3养成良好的卫生习惯，保持足部清洁，做好足部保健4患者家属了解加强换药、配合医护人员、共同参与伤口护理的重要性，并能够说服患者家属给予患者住院5患者及家属能够掌握伤口的日常护理1将血糖控制在正常范围内护理措施231讲解影响糖尿病足愈合的因素，教会患者糖尿病足日常生活的护理方法。讲解糖尿病足发生的原因，指导患者重视血糖控制，恢复健康生活方式。机械与自溶性清创，选择合适的敷料，抗感染，吸收渗液保护周围脆弱皮肤，促进伤口愈合。鼓励患者家属给予患者住院治疗，并给予精心护理，介绍类似下肢慢性溃疡经局部换药成功愈合的案例，增强治疗的信心，减轻家属焦虑42019-06-23护理措施—伤口的处理2019-06-26护理措施—伤口的处理护理措施—伤口的处理2019-06-30伤口出现大量渗液，异常增生的肉芽变大1点至5点方向潜行，最深3cm,请糖尿病科大夫会诊，予细菌培养+药敏，继续藻酸盐银+泡沫敷料护理措施—伤口的处理药敏结果示：大肠埃希氏菌感染，药敏结果基本所有药物耐药，亚胺培南中介，皮肤浸渍加重，予以3M皮肤保护膜应用，改用爱康肤银2019-07-03护理措施—伤口的处理2019-07-172019-07-19伤口处有蛆虫，究其原因，在家时有绿头苍蝇叮咬过度增生肉芽消失护理措施—伤口的处理潜行范围增大，12点至五点方向，最深5cm，大脚趾和第二趾间空；前一次采用3M家八爪鱼，造成肉芽过度水肿，异常增生，予以高渗盐美盐应用，外用墨尼克家泡沫敷料2019-07-31护理措施—伤口的处理2019-08-14患者出现胃部不适，食欲下降，家属自行予以停止抗生素及胰岛素应用，伤口大量渗液，臭味加重，肉芽过度水肿、增生，继续予以爱康肤银应用，教会患者家属每日更换外敷料护理措施—伤口的处理2019-08-282019-08-28患者食欲仍差，家属仍未予以抗生素及胰岛素应用，脚趾烂掉，伤口臭味加重饮食改变：餐后2小时血糖由原先最高18mmol/l控制在8.2-9.5mmol/l。卫生习惯改变：干净凉鞋，减少患足的剧烈活动（每日吃饭及多次入厕）头孢他定及灭滴灵静脉输液抗炎治疗，血栓通活血治疗全身治疗心理指导引导和帮助患者及家属解除消极情绪血糖的控制血糖应控制在8-10mmol/L饮食指导正确的饮食有利于控制血糖健康教育提高自我保健意识定期进行全足检查，做好右足及左足脚趾的护理，增强糖尿病足预防意识，患者患肢动脉已出现异常，建议血管外科治疗足部日常检查护理鞋袜的选择修剪趾甲注意事项每晚棉签清洗脚趾，并保持干燥观察脚趾的血液供应情况健康教育患者原有创面清创彻底，有红色肉芽生长护士与患者家属有良好的沟通，增强了就医的依从性，建立了友好信任的医患关系。血糖控制不佳+血管病变，溃疡范围不断扩大，第四脚趾溃烂，仍拒绝住院治疗效果评价糖尿病足对患者的身心健康带来极大的危害，尽早、及时治疗糖尿病足,可减少致残致死率。良好的饮食指导、控制血糖对伤口的愈合非常重要，同时我们了解敷料的特性，在伤口的不同时期选择不同的敷料，加强医护沟通，才能更好的为患者服务。小结参考文献•[1]万德森，朱建华，周志伟等.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社，2019：272.•[2]王威，李进.实用糖尿病足伤口护理手册[M].北京科学技术出版社.2009：82-137.•[3]常香莲.糖尿病足病人的健康指导与心理疏导[J].护理研究，2019，20（9）：2477-2478.•[6]郭娇，白永菊.伤口愈合理论及敷料应用新进展[J].护理实践与研究.2019(5):99-100.•[7]沈香荣.慢性伤口长期不愈的原因分析及对策[J].护理实践与研究.2019;4(6):11-12.根据伤口治疗需求准确评估伤口了解各种产品的特性决定选用产品种类敷料的选择提示：没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段。谢谢聆听!谢谢！