浅谈肾病综合征课程

主讲人：陆雷群肾病综合征肾病综合征nephroticsyndrone是以大量蛋白尿，低白蛋白血症,全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症。是一组肾小球疾病,并非单一肾小球病。大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征24h尿蛋白定量3.5g（ALB30g/L）血胆固醇6.5mmol/L甘油三脂1.24mmol/L诊断标准低蛋白血症机制尿中丢失饮食减退胃肠道水肿蛋白摄入不足吸收不良或丢失肝脏代偿性合成白蛋白不足低蛋白血症肾病综合征水肿形成机制肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白(白蛋白±球蛋白)漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过的蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收(？↑Na/kATP酶↑cGMP磷酸二酯酶)↑组织间液量↓间质渗透压(当血浆渗透压8mmHg，跨毛细血管渗透压梯度消失)↓血浆容量水肿血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用AB水肿高脂血症机制肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少↑肾小球滤过膜通透性低白蛋白血症液体从血管漏出尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加↑肝脏合成纤维蛋白原、辅因子、脂蛋白等↑血小板聚集内皮细胞功能受损血液浓缩高凝状态类固醇治疗利尿剂免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态机制肾病综合征的发病机制低白蛋白血症低血浆胶体渗透压水份外渗部分病例有效血容量不足肾间质高度水肿↓肾血流量肾小管腔高压肾前性氮质血症扩容、利尿恢复↓GFR肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管肾病综合征的发病机制分类原发性肾病综合症Primary占75%单纯性肾病肾炎性肾病继发性肾病综合征Seconary占25%肾病综合征分型分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙肝相关肾炎先天性肾病综合征红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体肿瘤肾病肾病综合症常见病理类型微小病变系膜增生性系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段硬化性微小病变，MCD1.临床特点：儿童多见（80-90%），男女,成人发病率低，但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿：胸水，腹水15%伴有血尿肾功能正常，血压正常，补体正常微小病变，MCD2.病理：免疫荧光：阴性光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合预后：无高血压和肾功能减退微小病变，MCD3.对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好系膜增生型，MsPGN1.临床特点：发病率高，约30%男女，好发于青少年绝大多数伴有血尿，约15%伴肾病综合征可伴有高血压和肾功能减退系膜增生型，MsPGN2.病理：免疫荧光：IgA肾病：IgA成颗粒状沉积于系膜区非IgA肾病：IgG、IgM及C3沉积于系膜区光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生电镜：系膜区电子致密物系膜增生型，MsPGN3.对治疗反应激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物系膜毛细血管性肾小球肾炎1.临床特点：男女，好发于青壮年60%表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征50%-70%血C3持续降低高血压、肾功能减退和贫血出现早，病情持续进展系膜毛细血管性肾小球肾炎2.病理：免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现双轨电镜：系膜区和内皮下见电子致密物系膜毛细血管性肾小球肾炎3.对治疗反应治疗困难激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾衰（ESRD）膜型肾病，MN1.临床特点：起病隐匿男女，好发于中老年80%表现为肾病综合征，病变进展缓慢极易并发血栓拴塞并发症5-10年后逐渐出现肾功能损害，1/4自行缓解预后：30%出现肾功能减退膜型肾病，MN2.病理：免疫荧光：IgG、C3颗粒状沉积于毛细血管壁光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒钉突基底膜增厚电镜：基底膜上皮侧电子致密物，伴广泛足突融合膜型肾病，MN3.对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率60%晚期缓解率局灶节段硬化型，FSGS1.临床特点：发病率5-10%，好发于青少年男性部分可由微小病变转换而来表现多样，主要表现为肾病综合征，75%伴血尿高血压（50%）、肾功能不全（30%）确诊时常已有高血压和肾功能减退预后：对药物反应差，逐渐发展至肾衰竭局灶节段硬化型，FSGS2.病理：免疫荧光：IgM、C3呈团块沉积于受累节段光镜：受累节段硬化，相应小管萎缩，肾间质纤维化电镜：上皮细胞广泛足突融合局灶节段硬化型，FSGS3.对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间，缓解率细胞毒药物缓解率：低复发肾病综合症并发症感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症急性肾损伤肾小管功能减退骨和钙代谢异常内分泌及代谢异常有效循环血容量下降；肾间质高度水肿压迫肾小管；大量蛋白管型阻塞肾小管；肾病综合症诊断步骤确诊确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断判断有无并发症辅助检查尿液检查：尿常规：单纯性蛋白尿，偶伴血尿；尿蛋白定量：24ｈ尿液，3.5g/24h；尿蛋白电泳：分析尿蛋白成分；免疫指标：免疫球蛋白、补体、血蛋白电泳、自身抗体检查（ＥＮＡ、ＡＮＣＡ等）；形态学检查：Ｂ超、肾图、肾显像等；病理学检查：肾穿刺活检。诊断是否NS：三高一低有无继发性因素：过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤样肾病乙肝相关性肾炎明确病理类型：肾活检诊断诊断标准：大量蛋白尿（≥3.5g/d）；低白蛋白血症（≤30g/L）；高度水肿；高脂血症。有前两条即可诊断。鉴别诊断肝源性水肿：肝硬化或重肝所致，面色灰暗或黄染，呈慢性面容，常有门脉高压表现，肝功能毫无例外异常，影像学检查有特点。心、肺源性水肿：最重要的特点是心衰、呼吸困难，若正常行走者可排除，慢性病史、超声心动图、心电图、胸片有助鉴别。鉴别诊断内分泌紊乱：甲状腺功能减退征、甲亢、皮质醇增多症等。特发性水肿（浮肿）：最常出现的就诊类型，无器质性疾病，常伴有神经衰弱。肾穿刺活检适应征：肾病综合征和大量蛋白尿；血尿伴蛋白尿；不明原因的单纯血尿；慢性轻至中度蛋白尿；不明原因的急性肾衰；难以确定的慢性肾衰。肾穿刺活检绝对禁忌症：出血性疾病或出血素质；严重的血小板减少症（50×109/L）。相对禁忌症：孤立肾活动性的肾脏感染；伴有动脉瘤的肾盂肾炎；肾穿刺活检相对禁忌症：未控制的严重高血压或低血压；严重贫血；已确诊的尿毒症；大的肾肿瘤和肾囊肿；不能俯卧者。肾穿刺活检穿刺方法：B超实时监控下自动活检；B超定位后穿刺；CT定位后穿刺；盲穿。一般治疗休息：1年，重要；饮食：对症、支持治疗利尿剂；抗炎治疗：2周；ACEI、ARB；血小板解聚剂、抗凝剂。肾病综合征治疗治疗（一）一般治疗休息：1年，重要；饮食：建议低盐低脂饮食，能量足够，及时补钙。高质量蛋白1-1.5g/kg/d热量30-35kcal/d低盐NaCl3g/d（水肿时）治疗（二）主要治疗：抑制免疫与炎症1.肾上腺皮质激素治疗原理：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：起始足量缓慢减药长期维持治疗糖皮质激素：原则：首剂要足，减量要缓，维持要长！用量和用法：1mg/kg/d，2mg/kg/d（儿童），每日晨顿服。8周以上后每2-3周减总量的10%，至0.5mg/kg/d维持，视复查情况决定是否继续减量到0.2mg/kg/d，总疗程2-3年。对水肿严重口服吸收困难者可用甲基强的松龙0.5g/d冲击治疗，连用3-5天或采用透析超滤治疗肾上腺皮质激素难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量500-1000mgivgtt×3天口服强的松维持疗程1年治疗结果激素敏感-用药8-12周内NS缓解激素依赖-激素减药到一定程度即复发激素抵抗-激素治疗无效肾上腺皮质激素副作用–柯兴氏表现–三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）–胃肠道反应、消化道出血–感染（细菌、病毒、霉菌）–生长延缓–骨质疏松–精神、神经系统症状–白内障–动脉硬化–肾上腺分泌不足长期大量激素治疗时予以罗钙全、钙片、奥克等口服治疗（三）主要治疗：抑制免疫与炎症2.细胞毒药物--协同激素治疗环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506治疗环磷酰胺，CTX环磷酰胺（CTX），用法：200mg/d隔日静注，脉冲治疗：10mg/kg体重静脉滴注，每2周2-3次，累积量达6-8g(150mg/kg)止。副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤治疗环孢素A（CyclosporinA，CsA）：适应征：难治性肾病综合征。用法和用量：4-5mg/kg/d，分2次服，起效在1-2周，最大疗效1-3个月，一般在3个月后缓慢减量，疗程6个月左右。维持血药浓度在100-200ng/ml。副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、高血钾、震颤等。毒性大，但对反复复发患者可减少复发、延长缓解期。西南医院泌尿中心肾科治疗霉酚酸酯（Mycophenolayemofetil，MMF）商品名：骁悉（CellCept）作用机理：通过抑制嘌呤的经典合成途径而有选择性的阻断淋巴细胞的复制。用法和用量：0.5〜0.75g，2次/d。副作用：腹泻、骨髓抑制、顽固性感染。大样本分析表明疗效确切。治疗（四）中药一般与激素和细胞毒药物合用，如肾复康、肾炎康复片等雷公藤总甙：20mg，口服，3次/d抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性性腺抑制、肝功能损害、外周血白细胞减少、急性肾衰（五）肾病综合征对症治疗1.水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂乙酰唑胺呋塞米噻嗪类阿米洛利美托拉宗布美他尼美托拉宗氨苯喋啶托拉塞米螺内酯利尿剂的副作用低血容量血液浓缩，易于形成血栓影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱（五）肾病综合征对症治疗2.减少蛋白尿的治疗•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）–开搏通洛汀新蒙诺•血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）–科素亚代文安博维•饮食控制低血容量时不用ACEI/ARB，加重肾脏缺血入球小A出球小A收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁扩张出球小AACEIARB降蛋白尿治疗的机制低蛋白血症/蛋白尿的治疗适量蛋白饮食0.8-1.0g/kg/dACEI和ARB降低蛋白尿40-50%，低盐非类固醇抗炎药急性肾衰，Ccr70ml/min禁用输白蛋白用于异常困难的情况，如严重浮肿、对利尿剂无反应等高脂血症的治疗饮食治疗控制每日总热卡摄入量，摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%-30%，不饱和/饱和≥1每日胆固醇摄入量应150-300mg药物治疗HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：降胆固醇贝特类：降甘油三酯。如安妥明胆酸结合树脂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化胆汁酸丙丁醇(probucol)：轻度降胆固醇血液净化治疗分离LDL2/w×3w抗凝剂使用方法肝素：1000u/hVD8-10h低分子肝素：5000u皮下2/d华法令：需在肝素或低分子肝素使用5-7天后，PT达到正常1.5-2倍，才可使用抗凝目标：CT达到正常的2-3倍KPTT达到正常的2倍抗血小板制剂使用方法阿斯匹林50-100mg1/d