肾病综合征.

第五节肾病综合征教学目的与要求1、掌握肾病综合征的临床表现、诊断及治疗。2、熟悉肾病综合征的病理生理、病理类型、鉴别诊断。3、了解肾病综合征的并发症。概念由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白质从尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。一.病因（一）原发性肾病综合征系指原发于肾本身的疾病所引起。（二）继发性肾病综合征常继发于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病及淀粉样变性肾病、淋巴瘤、药物中毒和某些先天性、遗传性疾病也可引起，但临床较少见。二.病理生理（一）大量蛋白尿（电荷屏障、分子屏障）如尿中仅有小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿，尿中大小分子量蛋白质均存在，称非选择性蛋白尿。SPI＜0.1为选择性蛋白尿，＞0.2为非选择性蛋白尿。（二）低蛋白血症低蛋白血症的主要原因是尿中丢失大量蛋白，此外，还可能与患者蛋白质分解代谢增加及胃肠吸收差有关。血浆蛋白降低以小分子量的白蛋白和γ球蛋白为主，而大分子量的α2和β球蛋白则相对升高。（三）明显水肿血浆白蛋白低于25g／l时，血浆胶体渗透压显著下降，血浆水分渗入组织间隙形成水肿；血容量减少继发醛固酮增加，引起水钠潴留以及抗利尿激素的分泌使尿量减少等，加重水肿。（四）高脂血症（肝脏产生↑，LDL清除↓，TG分解↓）血中胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。肾病综合征病理生理三.病理类型（一）微小病变肾病1、儿童好发（占儿童NS的80%）2、光镜无明显病变（近端小管上皮细胞脂肪变性）3、电镜肾小球脏层上皮细胞的足突可见融合4、易复发（二）系膜增生性肾炎1、青少年好发，男性多见2、光镜系膜细胞及细胞外基质弥漫增生平（可分为轻、中、重）3、免疫病理IgA（IgA沉积为主）、非IgA（IgG或IgM沉积为主），伴C3沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。4、电镜系膜区有电子致密物沉积5、预后50%以上病人可获完全缓解（三）膜性肾病1、中老年男性多见，我国少见。2、光镜肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚3、免疫病理免疫球蛋白（IgG最强，也有IgA、IgM）和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积4、电镜基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合5、肾脏10年存活率为65%（四）系膜毛细血管性肾炎（膜增）1、青少年好发，男女相当2、光镜系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”3、电镜系膜区和内皮下可见电子致密物沉积4、预后极差（五）局灶节段性肾小球硬化1、青少年多见男性好发2、光镜①小球病变呈局灶节段性分布②系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化。3、电镜①系膜基质增多②病变部位有电子致密物沉积③小球上皮细胞足突广泛融合4、激素治疗60%以上无效四.临床表现（一）主要表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。（二）分型：1、原发性肾病综合征I型本型无持续性高血压、离心尿红细胞每高倍视野小于10个，无持续性肾功能不全，尿通常有高度选择性（SPI＜0.1)，尿FDP多在1.25μg／ml以下，病理上多属微小病变型。2、原发性肾病综合征Ⅱ型常伴有血尿、高血压及肾功能不全，肾病表现常不典型，尿FDP多增高，在1.25μg／ml以上。蛋白尿为非选择性（SPI＞0.2），病理上多属于系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶、节段性硬化性肾病等。五、诊断和鉴别诊断（一）诊断包括三个方面：1.确诊肾病综合征2.确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好进行肾活检，作出病理诊断。3.判定有无并发症（二）鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎3、糖尿病肾病4、肾淀粉样变性六.并发症一、感染1、原因免疫功能↓，药物（激素、细胞毒药物）2、部位呼吸道、泌尿道、皮肤、自发性腹膜炎、败血症。二、血栓、栓塞1、原因高凝，高脂血症，利尿→血粘度↑，血小板功能亢进2、部位肾静脉最多三、急性肾衰原因:1、有效循环血量↓→肾血流量↓2、肾间质高度水肿，压迫肾小管3、肾小管内蛋白管型堵塞4、肾静脉血栓形成5、肾毒药物七.治疗（一）一般治疗水肿明显或高血压较重宜卧床休息，并限制水、盐摄入，盐摄入每日2～3g，肾功能正常者蛋白质摄入以1.2～1.5g／kg·d为宜，保证热量供给同时注意各种维生素及微量元素的补充。（二）去除病因、控制感染，消除水肿，治疗高血压和高凝状态1、利尿消肿（1）提高血浆胶体渗透压血浆与白蛋白能有效地提高血浆胶体渗透压，可定期补充，低分子右旋糖酐和羟乙基淀粉也有造成肾小管内高渗状态减少水、钠重吸收的利尿作用，且能降低高凝血症，心功能不全者慎用。（2）利尿剂的应用2、降压药的应用经限盐饮食、利尿消肿血压仍高者，给予降压药口服,注意避免使用减少肾血流量的药物。3、治疗高凝状态和血栓、栓塞性并发症抗凝选用肝素或华法令，常配合应用潘生丁,抗血小板聚集。4、纠正高脂血症5、控制感染可常规使用青霉素肌注或静脉滴注，避免应用氨基甙类抗生素。（三）肾上腺糖皮质激素（下称激素）与免疫抑制剂的应用1、激素疗法激素为治疗本病的主要药物，认为此类药物具有非特异性抗炎作用、调节机体免疫反应、抑制白细胞趋化和稳定溶酶体膜、能改善肾小球通透性、消除尿蛋白。(1)用药原则①起始量要足；②减量要慢；③小剂量维持（6-12M）(2)用法（诱导、减量与维持三个阶段。）(3)常用制剂为泼尼松，1～1.5mg／kg·d（每日最大量不超过80mg）晨顿服，用6～8周，此为诱导缓解期，多数病人尿蛋白明显减少或转为阴性，诱导缓解期后每周减5mg至每日15～20mg时，坚持用3～6月后再减，每日5mg时，两日量可隔日1次顿服，总疗程可超过1年。2、免疫抑制剂对激素产生依赖或治疗无效的病例用免疫抑制剂治疗，激素可逐渐减量维持应用，可减轻此类药物的副作用，免疫抑制剂一般不做为首选药物或单独应用。（1）环磷酰胺副作用有恶心呕吐、白细胞减少、肝功损害、短暂脱发以及性腺损伤和出血性膀胱炎等，与激素联合应用可减轻或避免。（2）盐酸氮芥（3）苯丁酸氮芥（四）中药治疗影响预后的因素1、病理类型①微小病变、轻度系膜增生性肾炎——预后好②系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾炎——预后差③早期膜性肾病——可部分缓解，晚期膜性肾病——难于缓解2、临床表现大量蛋白尿、严重高血压、肾功能损害者——预后差3、激素疗效激素敏感型——预后好；激素无效型——预后差4、肾病综合征常复发者——预后差