肾病综合征

肾病综合征(NephroticSyndrome)•掌握肾病综合征的诊断标准、临床表现•熟悉肾病综合征的发病机理•了解肾病综合征的病理类型•掌握肾病综合征的治疗原则、并发症•了解肾病综合征最新进展肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是一种常见的肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。肾病综合征诊断标准是：•1、尿蛋白＞3.5g/d；•2、血浆白蛋白低于30g/L；•3、水肿；•4、血脂升高。其中1、2两项为诊断所必需。水肿是最常见的临床表现。常最早发现。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男性常有显著阴囊水肿。体重可增30%～50%。水肿的同时常有尿量减少。大量蛋白尿：肾小球滤过膜分子屏障及电荷屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高关注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。•低蛋白血症：血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解增加是造成NS低蛋白血症的主要原因。蛋白丢失超过肝脏合成的速度也致使血浆蛋白降低。胃肠道粘膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。水肿：与以下因素有关：•①低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低水分从管腔进入组织间隙；•②血浆胶体渗透压降低使血容量减少，肾灌注不足，刺激渗透压和容量感受器，使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠水吸收增加，导致钠、水潴留；③血浆胶体渗透压降低使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na吸收增加；•④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na吸收增加•高脂血症：低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少，其中的大分子脂蛋白难以从肾排除而蓄积于体内，导致了血脂增高。病情缓解时可恢复正常。•其它：体液免疫功能降低；高凝状态；钙磷代谢紊乱；微量元素降低等。分类儿童青少年老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病微小病变型肾病约占我国成人肾病综合征的10%～25%。本型患者男性多于女性，儿童高发，成人发病率较儿童降低，但60岁后发病率又出现小高峰。高血压和肾功能损害较为多见。大多数患者（约80%～90%）对糖皮质激素治疗敏感，一般治疗10～14天后开始出现利尿效应，蛋白尿可在数周内转阴，人血白蛋白逐渐恢复正常，但易复发。反复发作者，应积极寻找诱因并及时调整治疗方案。[主要病理类型及概述]局灶节段性肾小球硬化（FSGS）本型约占我国成人肾病综合征的5%～10%，本型患者以青壮年男性多见，约50%以上患者伴有不同程度的血尿，1/3患者起病时伴有高血压、肾功能损害。持续肾病综合征的患者，5～10年内50%以上进展至终末期肾病非IgA型系膜增生性肾小球肾炎本型是我国原发性肾病综合征中较常见的病理类型，约占20%～30%，显著高于欧美国家。本病好发于青年，多数患者起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状，部分患者起病隐匿，多数患者伴有不同程度血尿。IgA肾病：本型约占我国成人肾病综合征的5%～10%。有些患者可同时合并微小病变性肾病，这部分患者接受糖皮质激素治疗后，疗效同微小病变性肾病。若患者持续存在大量蛋白尿，则提示预后不良。膜性肾病本型约占我国成人肾病综合征的20%～30%，且近年来有上升趋势。患者发病年龄多见于40岁以上，男女比例约为2∶1。患者血栓和栓塞等并发症的发生率明显高于其他病理类型，其中以肾静脉血栓最常见（约为10％～40％）。MN的自然病程差异较大，约1/3患者出现自然缓解，1/3患者持续蛋白尿但肾功能稳定，1/3患者5～10年进展至ESRD。系膜增生性肾小球肾炎本型在我国原发性肾病综合征中较为少见，好发于青壮年。50%～70％患者有持续性低补体血症，是本病的重要特征。高血压、贫血及肾功能损害较为常见，常呈持续进行性进展。本病治疗较为困难，50%患者在10年左右进展至ESRD。狼疮肾炎狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）最常见和严重的靶器官损害，也是我国继发性肾病综合征的首要病因（约占15%～20%）[5]。根据2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分型，LN分为I～VI型。诊断包括三个方面：①明确是否为肾病综合征；②确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，做出病理诊断；③判定有无并发症。需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征病因主要包括以下疾病。过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病•1.感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道及皮肤等。感染是肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前有多种抗生素可供选择，若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予高度重视。•2.血栓栓塞合并症由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加。另蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之肾病综合征时血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以静脉血栓最为常见，发生率约10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，临床无症状；此外，其他部位血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。•。•3.急性肾损伤因有效血容量不足而至肾灌注减少，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。该急性肾损伤的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾损伤。•。•4.蛋白质及脂质代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可致微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；药物结合蛋白减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血粘滞度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。1.一般治疗给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含氨基酸的动物蛋白）饮食。低脂饮食。2.对症治疗利尿消肿减少蛋白尿ACEIARB降脂治疗主要目的1.尽快获得完全或部分缓解2.减少复发和并发症3.保护肾功能基本原则1.糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核），肿瘤等情况，治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括：潜在隐性感染，血栓栓塞，严重水肿，用药不当等。使用糖皮质激素应遵循“起始足量、缓慢减药、长期维持”的原则制定个体化免疫抑制治疗方案。•抑制免疫与炎症反应•1.糖皮质激素•①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg.d）（最大剂量60mg/d），口服6-8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂；③长期维持:常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时(0.4-0.5mg/（kg.d）),可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3-6个月难治性肾病综合征难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗、依赖和（或）频繁复发的肾病综合征。诊治难治性肾病综合征的过程中应特别注意感染、血栓形成、依从性差等因素。1.糖皮质激素抵抗型肾病综合征：使用糖皮质激素治疗（泼尼松1mg·kg-1·d-1或相应剂量的其他类型的糖皮质激素）8周无效；若病理类型为FSGS，足量激素治疗12无效。糖皮质激素依赖型肾病综合征：糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次以上。频繁复发型肾病综合征：糖皮质激素治疗取得完全6个月内复发2次，12个月内复发3次或以上。[个体化免疫抑制治疗方案]对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解。对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后缓慢减量。对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂。对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型，应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者远期预后。对于治疗效果不理想的病理类型，或年老体弱的患者治疗目标应以延缓肾损害进展为主，不宜盲目追求临床缓解，避免过度免疫抑制治疗。•糖皮质激素主要不良反应：包括诱发或加重感染、消化性溃疡、水钠潴留、高血压、精神症状、医源性皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。在治疗过程中应注意对其不良反应的观察和防治•抑制免疫与炎症反应•2.细胞毒药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。•环磷酰胺、苯丁酸氮芥•3.钙调神经蛋白抑制剂用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征•环孢素、他克莫司•4.吗替麦考酚酯肾病综合征的临床转归•1.完全缓解（CR）：24h尿蛋白定量＜0.3g或尿蛋白/肌酐（uPCR）＜300mg/g，肾功能正常，人血白蛋白＞35g/L，尿蛋白定性阴性。•2.部分缓解（PR）：24h尿蛋白定量0.3g，但3.5g；或uPCR在300～3500mg/g；或24h尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升＜20%）。•3.未缓解（NR）：24h尿蛋白定量＞3.5g，且下降幅度小于基线水平的50%。•4.复发（relapse）：经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量3.5g，或uPCR＞3500mg/g。•（1）感染：敏感抗菌素•（2）血栓及栓塞并发症：抗凝，溶栓•（3）急性肾损伤•（4）蛋白质及脂质代谢紊乱：降血脂•预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：•①病理类型；•②临床表现：蛋白尿、高血压、高血脂•③并发症。TheendThankyou