内镜超声引导下腹腔神经丛溶解术和阻滞术

成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院内镜超声引导下腹腔神经丛溶解术和阻滞术——理论与实践（EUS-CPN&EUS-CPB)成都市第三人民医院消化科史维成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院疼痛是胰腺癌的主要症状，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多数患者发生背部疼痛，严重时难以平卧，夜不能寐。少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，易与其他疾病相混淆。缓解疼痛是这种患者临床的主要问题，成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院腹腔神经丛位于膈肌下端后腹膜内，围绕腹腔干和肠系膜上动脉，由几个神经节和相互连接的神经分支构成，功能是传递来源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝脏、胆囊、胃、升结肠和横结肠。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院大多数人有2-5个神经节，右侧神经节平均直径0.6cm，左侧神经节直径0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神经内脏传入纤维传导，经腹腔神经丛到达内脏神经，进入5-9胸椎脊髓。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院腹腔神经丛溶解术（Celiacplexusneurolysis；CPN）是一种把神经溶解剂(无水酒精)注入腹腔神经丛，毁损神经丛手术，起到阻断疼痛信号传递到脊髓的目的。若将局麻药(布比卡因)和/或激素注入腹腔神经丛，阻滞疼痛的神经传导，控制良性病变(慢性胰腺炎)的疼痛，为了与CPN有所区别，此种方法又称腹腔神经从阻滞（Celiacplexusblock；CPB）。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE4成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院6注射药物胰腺癌：0.75%布比卡因3-5ml无水酒精10-20ml慢性胰腺炎：0.25%布比卡因10-20ml曲安奈德80mg成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院1914—术中CPN，继而出现多种影像技术引导下做腹腔神经溶解的方法，如经X光、CT、B超等引导下CPN。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院1996—内镜超声引导EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其优势是EUS实时图像监视以及彩色多普勒影像避开血管，使手术过程安全易行，疼痛得到较大缓解，显著减少并发症发生。WiersemaMJ,etal;Endosonography-guidedceliacplexusneurolysis.Gastrointest.Endosc.1996;44:656-62成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院WHO控制疼痛的三步骤：从非阿片类镇痛剂如NSAIDs直到增加吗啡镇痛剂量。但吗啡镇痛效果欠佳，且有较多副作用，如恶心、便秘、嗜睡、昏迷、依赖、成瘾等。EUS-CPN联合药物的镇痛效果优于单用药物，可减少吗啡用量或停用，减轻吗啡导致的副作用。比传统处理疼痛的方法来说，早用CPN对疼痛缓解效果更好。Endoscopicultrasound-guidedceliacplexusblockandneurolysisIchiro；Yasudaetal;DigestiveEndoscopy2017;29:455–462成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院EUS-CPN对胰腺癌的疼痛缓解达到79-88%，部分患者还需同时给予少量药物镇痛；由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于计划外科手术的病人。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院相关并发症可能有：暂时的疼痛加重、低血压、腹泻、醉酒；偶尔可能发生严重的并发症如腹膜后出血，血肿，临近脾、胰腺、胃壁及肠壁梗死，肺栓塞，截瘫。CPB可能发生腹膜后或颅内脓肿。一般来说21%的患者可能出现轻微自限的症状，持续时间短于2天，严重并发症发生率小于0.2%。Practiceguidelinesforendoscopicultrasound-guidedceliacplexusneurolysis；ENDOSCOPICULTRASOUND/VOLUME6/ISSUE6|NOVEMBER-DECEMBER2017；轻微不良反应腹泻：10%低血压：5%一过性疼痛加重：4%醉酒状态：1.1%成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院禁忌症：凝血功能障碍、血小板减少症、心肺功能不能满足手术要求。个别情况下各种原因造成无法识别解剖结构或解剖异常，使穿刺针无法准确达到准确位置。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE4成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院目前主要有两种EUS-CPN技术：1、标准方法：腹腔干起始部正中注射溶解剂。2、双侧技术：在腹腔干两侧注射溶解剂。红色箭头代表正中注射蓝色箭头代表双侧注射成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院标准法：在胃体上部后壁，纵轴EUS寻找腹主动脉影像，顺腹主动脉找到腹腔干，注射针精确刺入到主动脉腹腔干起始部，注入药物，直到超声图中出现云雾弥散影像，一般酒精注射量为10-20毫升。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院两侧法：EUS确定腹腔干后，超声镜顺时针旋转，直到刚好看不见腹腔干和肠系膜上动脉，穿刺针进入腹腔干旁直达主动脉肠系膜上动脉起始部，注射药物；退出穿刺针，逆时针旋转镜身，再穿刺把药物注射到肠系膜上动脉另一侧，总剂量于正中穿刺法一样。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院近来出现了在EUS引导下直接注射溶解剂于腹腔神经节的技术（EUS-CGN）。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院EUS引导下直接腹腔神经节溶解术（EUS-CGN）：确定了CG后，刺入神经节注射药物，直到神经节在超声影像下回声增高和难以识别。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院一项关于EUS-CPN对胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛缓解效果的系统评价纳入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN对胰腺癌的疼痛缓解率达到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛缓解率为59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一项系统评价纳入了119例胰腺癌患者，疼痛缓解率为72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛缓解率为51.46%；成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院正中注射vs双侧注射:优劣尚有争议一项纳入了160患者的对比中，71例做正中注射消融、89例做两侧注射消融，认为两侧注射消融对胰腺癌缓解疼痛比正中注射更有效，但要注意极端情况下可能会造成左肾动脉血肿发生，应避免给有出血体质的患者使用这种方法。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院正中注射vs双侧注射:优劣尚有争议结论：正中注射与双侧注射比较，疼痛发作或缓解时间没有差异，两组的安全性和生存率没有不同成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院神经丛溶解(CPN)vs神经节溶解(CGN)成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CGN是否优于CPN？争议1能否显示并将药物直接注入神经节是疗效的最佳预测因子EUS能显示神经节的患者对治疗有反应的可能性增加15倍一项纳入64例患者的研究比较了当线阵超声能够观察到神经节时EUS-CPN直接对腹腔神经节进行注射与在腹腔干两侧注射对胰腺癌疼痛缓解的效果，结论是神经节可视是最佳预测因子，患者神经节可视时，CGN疼痛缓解有效大于CPN15倍（比值比15.7；p.001），而肿瘤位于胰头外其他部位以及术前疼痛程度重与是否有效关系较弱成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CGN是否优于CPN？争议2一项纳入83例患者研究中共发现204个神经节，神经节长轴平均为8.1mm。切除尸体该部位显示只有神经细胞胞体。对尸体做EUS引导下神经节低剂量注射，酒精基本弥散到所注射神经节外，而较大计量注射时，可见较多的酒精弥散，也弥散到未被发现的神经节，与常规CPN类似。提示针对神经节注射并不容易达到预想目的，较大计量酒精注射比低剂量效果好。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院CGN并不优于双侧CPN最近指南没有明确证据证明直接注射到神经节比注射到神经节两侧或神经丛的EUS-CPN效果更好（针尖插入到腹腔神经丛根部），因此，不必要一定做EUS-CGN。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院EUS-CPN的时机：1、早期（确诊和分期完成即可）实施2、早行EUS-CPN对不能手术、有疼痛的胰腺癌患者可以减轻疼痛并减少吗啡用量3、若具备现场细胞病理学条件，有疼痛的无法手术的胰腺癌可同时实施EUS-FNA和EUS-CPN成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院26（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CPN的时机：在胰腺癌确诊且明确无法手术时即开始实施更有效胰腺癌进展到引起不断加剧的腹痛并需要镇痛剂控制的时候，治疗效果不佳成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院27EUS-CPN效果不佳的原因1、肿瘤侵犯腹腔干2、神经溶解剂扩散不好3、显著恶病质4、异位腹主动脉5、腹腔干偏心性分支成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院疗效标准：术后1周内镇痛剂用量大于术前，表明治疗失败。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分评分，术后一周内每天由临床医师而不是手术医师问询患者做出疼痛评分，一周后患者报告疼痛≥5可认为手术无效，疼痛≤4为手术有效，≤1认为完全缓解。病人手术有效以及完全缓解后做每周评估，观察治疗效果，若疼痛评分增加≥5则需再次介入治疗。成都市第三人民医院西南交通大学附属医院/西南交通大学临床医学院重庆医科大学成都第二临床学院我院内超引导下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）后疼痛评分及观察表病例术前疼痛评分术后24h术后48h术后7d治疗前镇痛药治疗后镇痛药不良反应19443强痛定100mgimq8h29124强痛定100mgtid38432呕吐2次46454恶心3次57.555569335美施康定30mgqd美施康定30mgqd78007哌替啶50mgimq12h美施康定30mgq