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慢性盆腔痛的治疗严相默清华大学玉泉医院麻醉与疼痛医学科（100049，北京）●盆腔内脏痛（plevicvisceral,PVP）；妇科常见疼痛,影响生活质量的间歇或持续性妇女下腹痛。6M↑：慢性盆腔内脏痛（chronicplevicvisceralpain；CPVP），发生率34~52%。●CPVP对妇女伤害作用，生活被痛支配,过去很难病因治疗又无疗法难承担母亲责任妻子的义务，工作能力受影响。●CPVP，长期以来没有明确诊断的病，多发于育龄妇女，与产、族婚姻无关，情绪异常，感觉倦怠、郁抑、焦虑，无求社物乐趣盆腔内脏痛原因●痛经●子宫内膜异位症：痛经45%，性交困难16%，直肠痛8%，无症●盆腔出血：病程6M~20%，钝痛、隐痛为主，腹腔镜、超声、V造影●腹膜粘连●慢性盆腔炎性：如宫颈旁组织、输卵管、卵巢等损伤感染→pain●卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，症状发生在子宫切除前。●卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。●外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。●肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。●髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，L1~2→N根。●肠道激若综合征：查不到妇科原因，56~90%↑，腹痛、腹泻便秘等。盆腔内脏痛的查体与诊断●询问详细病历，搞清PVP病因。●分析疼痛性质、疼痛出现时间相关因素。如腹部手术、妊娠（盆腔充血）有诊断意义，疼痛是否局限同一位置（子宫内膜异位）。●查体：卵巢→大腿前部痛，运动→加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、弯腰→加重盆腔充血痛，性交后疼痛→与盆腔充血有关，粘连包裹的卵巢→与盆腔充血相同，卵巢碎片→钝性疼痛、周期性。●物理体征：对鉴别有意义，触痛点→发生于腹壁，持续性、紧张可与内脏痛鉴别。髂腹股N粘连痛→常出现在该N分布区，局麻后消失。子宫内膜异位→表现各异、种植处深部压痛。盆腔充血、卵巢碎片→有深部压痛，压迫卵巢→髂窝牵涉痛↑后4种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节→有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛→盆充、残片的特征。●特殊检查：①诊断性NB，②腹腔镜，③超声，④MR1，⑤盆静造影盆腔内脏痛的药物治疗●副交感神经阻滞药①阿托品，0.5mg/次，tid，口服；②东莨菪碱，0.5mg/次，tid；③溴化丁基东莨菪碱（buscopan）10～20mg/次，tid或1天5次，口服。●镇痛药①吗啡,8～10mg(0.15mg～0.2mg/kg)皮下或肌注Q4～6h,同时合用阿托品或东莨菪碱0.3～0.5mg;②哌替啶，75～100mg（1.5～2mg/kg），4h后可重复，口皮肌●阿片全碱(alkaloidaopii),吗啡+可待因+那可汀+罂粟碱含无水吗啡50%，其它生物碱30%，6～12mg/次（20mg为1ml）皮下注射，极量30mg/次；④镇痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌静均可，成人30～60mg，Q4h效果持续3～5h。●精神安定药①氯丙嗪10～20mg，肌注，Q6h，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。盆腔内脏痛的神经阻滞疗法■上腹下神经丛阻滞（superiorhypogastricplexusblock）治疗盆腔内脏痛。●适应证①顽固性盆腔内脏痛；②子宫内膜症；③盆腔癌痛；④盆腔其他顽固性疼痛●方法椎间盘穿刺法：①俯卧在C臂台上；②调节C臂管球；③穿刺点L5和S1椎间盘的L5下端最外侧点为A，第1骶椎腹侧上缘正中点为B，将A和B点连线向外延长，此线离中线向外5～6cm点。④7号12～15cm针穿刺向椎间盘刺入。图1上腹下神经丛阻滞的解剖后前位侧位图2上腹下神经丛阻滞方法A：在L5、S1椎间盘外侧，间隙的L5椎体最外侧的点B：骶椎腹侧上缘的正中点图3上腹下神经丛阻滞的的影像⑤到椎间盘时有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿过、到丛⑦注入造影剂5ml；⑧确认造影剂影像；⑨2%利10ml，10’后注无水醇10ml、空气0.5ml、拔针，俯卧30min、仰卧1h。●副作用、并发症①血压下降或血肿，较罕见；②第5腰神经损伤、椎间盘炎；③排尿障碍，需与手术所致者鉴别。■奇神经阻滞（blockoftheganglionimpar）治疗难治性会阴、肛门痛●解剖奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部，左右合并为一、构成奇神经节（图）●适应证①直肠癌术后旧肛门痛，②难治性会阴肛门痛，③难治性外伤性会阴痛，④痔术后痛、会阴肛门痛图4奇神经节的解剖S1～S4：骶神经丛C：奇神经节●方法①俯卧C臂台，垫枕，用后前位影像决定骶尾骨接合部点为穿刺点，②管球：左右侧位，测皮→奇距离2.5～3cm,③局麻后用7号6～10cm针刺入,用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盘而入造影剂1ml+1%利4ml,10’后注无水乙醇3～5ml,拔针观察1~2h.图5奇神经节阻滞(a)CT引导下垂直进针法(b)Planxart的弯针法●副作用及并发症①乙醇的酒醉现象,长者数小时,不需处理,②局部血肿,③穿刺部乙醇刺激痛■鞍区酚甘油阻滞治疗顽固性会阴、肛门顽固性痛.●适应征①会阴、肛门顽固性疼痛；②药疗无效的会阴肛癌痛；●方法①坐位；②稍向疼痛的一侧倾斜；③穿刺点局麻；④选L5S1或L4～5间隙穿刺，见脑脊液流出；⑤10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min；镇痛不满意，改天增量至0.3ml.图6鞍区酚甘油阻滞1、体位2、方法●并发症有时出现膀胱直肠障碍,为防发生,应从少量开始,0.2ml则不发生.至于下肢运动障,少量时不发生但0.4ml以上时,有发生的可能.■腰大肌肌沟阻滞治疗宫颈癌术后下肢痛■前言●腰大肌肌沟阻滞，系用后入接近法将穿刺的针尖刺入腰大肌肌沟，使注入的局麻药沿该肌沟扩散，从而阻滞股外侧皮N、股N、生殖股N、闭孔N及腰骶丛有关的各神经。适应于宫颈癌术后、剖腹产术后下肢痛及其他下肢痛。●1976.Chyen，作为髋关节、大腿等下肢手术的麻醉方法。●1977.严相默，作为腰腿痛治疗方法，用于疼痛临床1980年《中华医学杂志》1981年日本《麻醉》（8：865～868）杂志上发表。●解剖结构：●前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后→前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被。●下肢：大部由腰丛、骶丛支配。L4水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮N（L2～3），前：股N（L2～4）、闭孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），内：腰丛、坐骨N，后；骶丛分支图7图8图9●操作方法●体位：侧卧位或俯卧位，以侧卧位为最常用。●穿刺点：L3～4间隙尾侧3cm、旁开5cm，用L字尺标。●穿刺方法：7号长针衔接5ml装盐水的注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入肌沟，进针深度7.2cm。●注入空气20ml，继而注入1.5%利20ml，保持原体位10’，平卧●休息1.5～2h。持续法：17G，Touhy针，置入导管。图10●适应证●宫颈癌切除术后、剖腹产术后下肢痛。●坐骨神经痛、DISC、变形性脊椎病、骨质疏松、膝痛。●下肢血栓性脉管炎、末梢循环障碍、酒精性神经炎。●髋关节痛、股骨头骨折、术后疼痛、变形性髋关节病、风显关●带状疱疹：L1～4区域HZ●下肢手术麻醉●反射性交萎缩症●癌转移性下肢痛、胶原酶溶盘术后下肢痛。●并发症●血管穿刺和血肿●神经损伤，偏向内侧时易致●硬膜外、蛛膜下●腹腔穿刺●感染■脑下垂体阻滞治疗盆腔顽固性内脏痛及癌痛。●作者1992年以来用无水乙醇和7.5～10%酚甘油注入于脑下垂体治癌痛以来，近年来也用于其他顽痛治疗，简称NALP，至今160余例取得良好效果。●适应证宫颈癌、卵巢癌、外阴癌及其他顽固性盆腔内脏痛；全身难治性疼痛；手术后疼痛综合征；CRPS；中枢性疼痛，如脊髓室洞症、巴金森病性疼痛、脑中风后疼痛、全身性关节痛、类风湿关节炎性疼痛、神经病源性疼痛、FBSS、臂丛损伤性疼痛、幻肢痛。●方法：平卧在C臂台上，全麻，C型臂介入下用双重套针穿刺经下鼻甲→中鼻甲→筛窦→蝶窦→鞍底，用锤子轻轻叩打→穿入鞍底，取出外套针的针，若无脑脊液，注射欧乃派克造影剂，确认后注入99.5%无水乙醇或7.5%~10%酚甘油1.8~2.0ml于脑下垂体，操作完毕。图11图11图12图13A图13BFig.14TheeffectivenessoftheNALPwithdehydratedalcoholorphenolglycerineattheintractablepain(Total149cases)0204060801001201400246810painscorewithVAScases●禁忌证●患者估计在2周内有死亡的可能性者●蝶窦、鼻腔内有感染者●蝶窦有骨性化者●蝶鞍有出血者●总之，盆腔内脏痛的治疗，首先应针对引发盆腔内脏痛的原因疾病进行治疗，这是首要的治疗方针。●有时虽能查出原因，但多数仍为难治性疼痛，甚至有时找不到原因，在上述几种治疗方法中，神经阻滞是最有效的方法。●神经阻滞不仅能解除疼痛，而且也能治愈原发病，这是因为神经阻滞可以解除血管痉挛状态，使症状体征得到改善、达治愈。谢谢