产程观察和异常产程的处理

产程观察和产程的处理成都医学院第一附属医院谭春梅分娩概念妊娠满28周及以上的胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程称为分娩。总产程及分娩全过程第一产程：宫颈扩张期，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。第二产程：胎儿娩出期，初产妇不超过2小时经产妇不超过1小时第三产程：胎盘娩出期，不超过30分钟第四产程：产后2小时的观察总产程及产程分解●是保证出生人口素质的关键环节●是保证母婴健康的重要阶段●此阶段的保健重点是：加强产程的观察和母婴的监测，●→防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤。产时保健分娩四要素的关系→产力是可变的，受头盆影响及体力、心理的影响、药物影响。将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括：——子宫收缩力（宫缩）——腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）——肛提肌收缩力产道是胎儿娩出的通道，分为——骨产道（真骨盆）——软产道软产道是子宫下段，宫颈及阴道和盆底软组织构成的弯曲通道——子宫下段的形成（非孕时约1cm临产后长达7-10cm）分娩四要素的关系→胎儿（可控！）＊径线是可以控制的（孕期控制胎儿体重）＊胎产式在孕期可以纠正＊胎方位在产程中是可以改变的。分娩四要素的关系影响产程的因素●对产妇焦虑情绪缺乏关注●过早入院待产●缺乏监测必须牢记：一旦临产，就是产程●体位：限制走动●饮食限制●硬膜外麻醉精神心理因素异常的原因及对策社会负面的宣传——加强宣传家庭负面的影响——加强宣教医护负面的干预——统一认识自身负面的心境——调试心理医疗干预信心、支持正能量战胜负能量潜伏期活跃期第二产程1、血压、体温、监测42酌情2、宫缩监护11/25分钟3、胎心监护11/25分钟4、情绪和行为1½随时产程中的监护保健内容1、准确判断产程开始时间。2、应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程延长。3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫，否则应及时转诊。5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。第一产程1、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）2、潜伏期注意保护好产力。3、产程中鼓励进食。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。4、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预。产程中以产妇为中小，人性化服务保健内容1、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿窘迫和新生儿窒息。4、规范助产操作，防止新生儿产伤。5、做好新生儿查体、及时发现出生缺陷，做好病历书写记录。第二产程保健内容1、防止产后出血（1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用促进胎盘剥离，预防产后出血。（2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血。（3）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出（4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。2、防止窒息新生儿在与母亲进行早期皮肤接触，早吸、早开奶时，防止新生儿窒息。第三产程难产的认识根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性，可以减少主观误差。产程观察胎方位的变化产力识别难产产程异常的原因头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位。产力异常产程中的异常表现一、临床表现1、胎膜早破2、产程中过早屏气：枕后位、前不均倾3、全身衰竭：肠胀气、尿潴留（前不均倾）水电失衡4、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿。二、产程图异常表现母亲问题体温★T≥38℃,抗生素血压（舒张压）★BP≥90mmHg尿常规，硫酸镁胎膜早破★＞12小时，抗生素阴道出血★前置胎盘、胎盘早剥严重腹痛★胎盘早剥、子宫破裂不能进食排尿困难★脱水酸中毒、膀胱充盈恶心、呕吐、头痛★先兆子痫、尿常规、血压产程进展不顺利★产力、产道、头盆、胎位确定产程开始时间规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。伴有宫颈展平和扩张儿头的下降确定产程开始时间规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。伴有宫颈展平和扩张儿头的下降正常产程曲线01357宫颈扩张(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程+49潜伏期产妇疲劳酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宫缩→宫缩消失，等待高张宫缩→调整后观察。潜伏期休息4小时后，活跃期异常---内诊一查：查骨盆：查胎头：儿头变形、颅骨重叠。→头盆不称→剖宫产查胎方位：枕横（后）位→手转儿头或侧卧位高直后、前不均倾→剖宫产查儿头高低位置：第一产程的观察及处理第一产程的观察及处理查宫颈：宫颈水肿→1%普鲁卡因10-20ml+阿托品1mg，宫颈多点封闭。头盆相称------二破：人工破水。人工破膜最初积极处理产程的一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用比单破和期待可缩短产程！先择性有的破膜！人工破膜术的注意事项严格无菌操作，防止感染。先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。破膜前后应听胎心音。破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素缩宫素规范应用小剂量（5%GS500ml+缩宫素2.5U)低浓度（0.5%）静脉点滴（每分钟8滴开始）专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止产程过快！禁忌证头盆不称胎儿窘迫先兆子宫破裂缩宫素过敏者不协调性子宫收缩乏力者严重的心肺功能不良者严重的宫内感染者疤痕子宫（慎用）第二产程处理“休息和躺下”以避免母体疲倦。改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉第二产程异常及处理第二产程停滞初产妇＞1小时经产妇＞0.5小时延长：初产妇＞2小时经产妇＞1小时→阴道检查！阴道检查判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下----可阴道分娩。胎头骨质未达S+3cm→剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转为枕前位。→可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产手转儿头困难→剖宫产。难产的预防1、产程中的人性化服务：支持：水、能量。镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），沐浴体位;硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。2、提高产程处理技术：根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，缩宫素应用二产程勿过早用力3、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。胎儿窘迫的诊断胎心率：＞160次/分或＜110次/分羊水性状胎心监护心动过缓（速），变异平直，无加速，晚期减速，重度可变减速。胎儿窘迫的处理根据发生时段采取不同措施阴道检查结果终止方式的选择做好新生儿复苏准备异常产程图的识别---潜伏期延长013579宫颈扩张(cm)24681012141618202224潜伏期超过16小时正常异常+是难产最早的信号异常产程图的识别---活跃期延长013579宫颈扩张(cm)246810121418202224活跃期超过8小时正常异常+16异常产程图的识别---活跃期停滞013579宫颈扩张(cm)24681012141618202224正常异常活跃期内2H宫口不扩张013579宫颈扩张(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程异常产程图的识别---胎头下降延缓异常产程图的识别---第二产程延长013579宫颈扩张(cm)2468101214161820222426正常异常第二产程超过2小时产程图异常的处理原则潜伏期异常休息镇静加强宫缩活跃期异常仔细阴道检查----注意头盆不称第二产程异常焦点：分娩方式的确定评估----决策----行动评估—决策—行动建议废除的几种服务技术（一）灌肠（二）剃毛（三）肛查（四）平卧待产与平卧接生体位（五）常规补液促进自然分娩我们要做的转变观念---树立一个全新的围产保健理念加强学习---进行一个与国际接轨的现代产前教育。优质服务---人性化全程导乐。提高产科质量---早期发现高危因素，正确处理。掌握助产技巧---是实现自然分娩的根本技术。45谢谢！