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第十一章颈部疾病病人的护理第一节甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理甲状腺功能亢进（甲亢）：是由多种病因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的临床综合征。甲状腺素主要参与人体的物质代谢和能量代谢，作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗和产热。②促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解。③促进生长发育和组织分化。④影响体内水和电解质的代谢等。原发性甲亢甲亢病因分类指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。最常见，好发于20～40岁女性，两侧腺体弥漫性、对称性肿大，常伴有眼球突出。甲亢继发性甲亢指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢。较少见，好发年龄在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无突眼，易发生心肌损害。高功能腺瘤指腺体内具有自主分泌甲状腺激素的甲状腺腺瘤。少见，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。了解病人有无甲亢家族史、有无其他自身免疫性疾病史，询问发病前有无精神刺激、感染、创伤或其他强烈应激等情况发生。护理评估怀疑继发性甲亢或高功能腺瘤者，应了解有无结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史；有无相关用药史和手术史。护理评估全身表现易饥消瘦，怕热多汗。1基础代谢性情急躁、多言好动、失眠不安、容易激动、双手颤动等。神经精神心率100次/分（静息或睡眠时心率仍增快），脉压增大（常40mmHg）。循环系统护理评估局部表现2肿大的甲状腺可随吞咽动作上下移动，表面光滑，无压痛。甲状腺可触及震颤和闻及血管杂音。多无局部压迫症状。突眼病人典型表现为双侧眼球突出、眼裂增宽；严重者上下眼睑难以闭合，瞬目减少，甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等。护理评估护理评估心理——社会状况病人常处于精神紧张、易激怒，易与他人发生争执，导致家庭内外人际关系紧张。病人也可因甲状腺肿大、突眼等外形改变，造成社交心理障碍。因害怕手术而产生焦虑或恐惧心理。辅助检查护理评估基础代谢率（BMR）测定BMR测定要在清晨、安静、空腹状态下进行，是了解甲亢程度的重要方法。1可用基础代谢率测定器测定，或根据脉率和脉压来计算。前者较可靠，但后者更简便。辅助检查护理评估基础代谢率（BMR）测定BMR＝（脉率＋脉压）－1111正常值：±10％轻度甲亢：＋20％～30％中度甲亢：＋30％～60％重度甲亢：＞＋60％辅助检查护理评估基础代谢率（BMR）测定1举例脉率：120次/分血压：120/80mmHgBMR(120+40)-111=160-111=49%辅助检查护理评估血清T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅高于正常的2.5倍，因此，T3的测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。2辅助检查护理评估甲状腺摄131I（碘）率测定正常甲状腺24小时内摄131I量为总入量的30％～40％。若在2小时内甲状腺摄131I率超过25％，或24小时内超过50％，且吸收131I高峰提前出现，可诊断甲亢。3处理原则甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢最常用而有效的方法，通常需切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部。手术治愈率高达90%～95%，主要缺点是有一定的手术并发症和约有5％的病人术后甲亢复发，偶尔也可致甲状腺功能减退。处理原则①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢或高功能腺瘤。手术适应证③有明显压迫症状或胸骨后甲状腺肿。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。⑤妊娠早、中期甲亢病人且具有上述指征者，并可以不终止妊娠。处理原则手术禁忌证症状较轻者青少年病人老年病人或有严重器质性病变不能耐受手术者营养失调与甲亢导致机体代谢明显增高有关。体像紊乱与突眼和甲状腺肿大有关。清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口血肿有关。潜在并发症呼吸困难和窒息、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等。护理目标1．营养状况得到改善，体重恢复正常。2．能有效清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3．能正确认识自我，改善形象，主动参与人际交往。4．手术后生命体征平稳，未发生并发症或发生时得到及时救护。护理措施一般护理治疗配合心理护理健康指导一般护理加强营养支持，满足机体高代谢的需要1术前：鼓励病人进高热量、高蛋白和高维生素的饮食；忌海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物。肾功能正常者多饮水，2000～3000ml/d，以补充出汗等额外丢失的水分。戒烟、酒，忌饮咖啡、浓茶等刺激性饮料，以免加重植物神经的兴奋性。术后：病人清醒即可给予少量温或凉水；若无误咽、呛咳等不适，可进微温流质饮食，避免过热饮食刺激腺体充血、渗血；术后第2日开始半流质饮食并逐步过渡到软食和普食。甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，应鼓励病人少食多餐，加强营养，促进愈合。护理措施一般护理病情观察2术后密切注意病人生命体征、发音情况、有无进食呛咳、切口敷料等情况。加强巡视，一旦发现并发症，立即通知医生，并配合急救。护理措施一般护理体位3术前：教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，适应颈过伸体位。术后：取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利于呼吸和伤口引流。护理措施一般护理引流4术后常规放置引流管或橡皮片24～48小时，保持引流通畅，注意观察引流液的量及性质。保持呼吸道通畅5术后床边常规备气管切开包、吸氧及吸痰设备、无菌手套等；注意观察有无呼吸不畅。指导和鼓励病人深呼吸、有效咳痰，必要时行雾化吸入使痰液稀释，利于痰液排出。护理措施术前药物准备1通常用碘剂进行术前准备。治疗配合护理措施《碘的作用》0101抑制蛋白水解酶02抑制甲状腺激素释放03可使腺体变硬变小利于手术术前药物准备1通常用碘剂进行术前准备。治疗配合对于甲亢严重者可遵医嘱先选用抗甲状腺功能亢进药物（硫脲类药物）治疗，待甲亢症状基本控制后，改服碘剂。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，增加手术的难度和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。但碘剂仅能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺激素的合成，一旦停用，贮存的甲状腺激素释放，会诱发更严重的甲亢症状。因而，凡不准备手术的病人不宜使用碘剂。护理措施《碘的用法》逐日每次增加1滴16滴/次tid维持至手术日从3滴/次tid2~3周内必须手术常用复方碘化钾溶液（又称Lugol液）口服碘剂具有刺激性，可将药液滴在饼干或面包上吞服，可减少对口腔和胃粘膜的刺激。护理措施《有效指标》01病人情绪稳定、安静和放松02睡眠良好03体重增加04脉率90次/分05BMR+20%06腺体缩小变硬甲亢症状得到基本控制，准备就绪，应及时手术。护理措施特殊情况不能耐受碘剂或合用抗甲状腺药物后仍有心动过速者，在排除哮喘病史的前提下，可用普萘洛尔或与碘剂合用，每6小时口服1次，每次20～60mg，连用4～7日脉率降至正常水平时，便可施行手术。因其半衰期小于8小时，术前1～2小时再口服1次，术后应继续口服4～7日。术前不用阿托品，以免引起心动过速。护理措施术后药物治疗术后遵医嘱继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次16滴，逐日每次减少一滴，至每次3滴停止。治疗配合护理措施术后并发症的观察和护理3治疗配合呼吸困难和窒息（最危急）喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象（最严重）护理措施呼吸困难和窒息护理措施术后48小时内临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。原因处理血肿压迫拆除缝线，敞开伤口，去除血肿，彻底止血喉头水肿吸氧、激素、喷喉气管塌陷气管切开粘痰堵塞吸痰双侧喉返神经损伤气管切开护理措施喉返神经损伤原因：多因手术处理甲状腺下极时损伤引起，如切断、缝扎或牵拉过度等；少数由血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。表现处理单侧—声音嘶哑由健侧代偿而恢复发音，经理疗，在3～6个月内好转双侧—失声或呼吸困难，甚至窒息立即配合气管切开护理措施喉上神经损伤原因：多因切断或集束结扎所致。外支（运动支）内支（感觉支）环甲肌瘫痪喉部黏膜感觉丧失声带松弛、声调降低误吸、呛咳处理：喉上神经损伤者一般经针刺、理疗后可恢复；首次进食应取坐位或半坐位。护理措施手足抽搐原因：因手术时误切甲状旁腺或其血液供应受损，导致具有升高和维持血钙水平的甲状旁腺素不能正常分泌，血钙浓度下降。表现：轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感；重者每日发作多次面肌和手足疼痛性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛而窒息。发作时，立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙处理限制磷摄入(肉类、蛋类、乳制品)促进钙吸收(VitD2、VitD3)轻者：补充钙剂重者：双氢速变固醇（DT10）护理措施甲状腺危象原因：术前准备不充分，甲亢未控制。术后12～36h内高热（＞39℃）、大汗脉快而弱（＞120次/分）神经症状：烦躁不安、谵妄，甚至昏迷表现呕吐、水样便腹泻高热大汗，上吐下泻护理措施甲状腺危象预防甲亢危象的关键在于做好充分的术前准备。术后12～36h内处理肾上腺素能阻滞剂——降低周围组织对儿茶酚胺的反应吸氧安静休息补液处理降温氢化可的松——调节应激反应碘剂——抑制甲状腺素的释放护理措施心理护理术前：多与病人交谈，向病人介绍手术的意义及手术前后配合事项，消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。对于精神过度紧张、失眠病人，可遵医嘱给予镇静或安眠药。术后：多与病人进行沟通和交流，了解病人的心理状态，给予适当的解释和安慰；关心病人术后的康复过程，采取措施缓解术后不适及并发症，积极配合治疗和护理。护理措施健康指导1．指导病人合理地安排工作和休息，控制情绪，保持精神愉快。合理营养与膳食，保证营养素摄入，促进康复。2．指导突眼的病人注意保护眼睛，外出时应定时滴入眼药水，戴有色眼镜；睡觉时用抗生素眼膏敷眼并戴眼罩以防角膜损伤。3．出院后加强颈部活动，防止瘢痕粘连。4．定期门诊复查甲状腺功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊。谢谢