腰椎间盘突出症临床路径

1腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。2、患者适合并接受非手术治疗。（二）诊断依据1、疾病诊断根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。②在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。③直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。④影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社，2013年）。1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。22.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。3.无尿便障碍。4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。（四）住院时间标准住院日为≤22天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（六）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。3（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部X线片。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（七）治疗方法1、手法治疗（1）松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。（2）整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等。2、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。3、牵引疗法：腰椎电动牵引。4、选择中药治疗：口服中药，中药烫疗、中药薰蒸。5、其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、活血药物等对症治疗。常用以下药物:（1）脱水：①20%甘露醇125mlivdripQ12h②0.9%N.S100ml+地米10mgivdripQd（2）止痛：布洛芬缓释胶囊0.3BidP.O（3）营养神经：WitB120.1+WitB10.5mgimQd（4）中药针剂：0.9%N.S250ml+红花针或血栓通ivdripQd4（八）出院标准1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2、日常生活及工作能力基本恢复。3、没有需要住院治疗的并发症。4、按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。（九）有无变异及原因分析1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、腰椎间盘突出症临床路径住院表单适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下医嘱开出各项检查单□完成入院记录初步诊断□初步拟定诊疗方案□密切观察基础疾病，必要时请专科会诊□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房，进一步明确诊断，知道治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□上级医师查房明确诊断及诊疗评估□根据患者病情变化及时调整治疗方案5重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□饮食调摄□卧床休息□疾病分期□腰椎牵引疗法□物理治疗：□其他治疗方法临时医嘱□血、尿、便常规□腰椎X线片、CT/MRI□生化检查□心电图□胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□疾病分期：□手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□灸法□其他治疗方法临时医嘱□必要时相关科室会诊□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□疾病分期：□手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□灸法□其他治疗方法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗护理工作□入院介绍□入院健康教育、饮食指导□介绍检查前注意事项□执行诊疗护理措施□按照医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征监测□功能指导训练□按医嘱执行护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2．护士签名医师签名时间年月日（第4-20天）年月日（第21天）年月日（出院日第22天）主要诊疗工作□分析总结临床治疗效果。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房做出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时是调整治疗方案。□上级医师查房做出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□疾病分期：□辩证分型：长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□疾病分期：□辩证分型：长期医嘱：□停止所有长期医嘱临时医嘱：□开具出院医嘱□出院带药6□手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□灸法□其他治疗方法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗□手法治疗：□腰椎牵引疗法□物理治疗：□针刺□灸法□其他治疗方法临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□按照医嘱完成护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□协助办理出院手续□送病人出院□交代出院后注意事项□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2．□无□有，原因：1.2．责任护士签名医师签名