院前急救病历评分标准

院前急救病历评分标准院前急救病历书写要求分值院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。10病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人（代理人）签署同意书。10病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。10来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。5主诉书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。5现病史主要内容包括：起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况。10凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。5既往史必须用文字记录5体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。5凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。10疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。5药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。5医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。签名时间填写“年、月、日、时、分”5知情告知签字书写要求：①告知患者的内容，要在相应的阿拉伯数字下打“√”。②责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。③告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。5