贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称：注：本表供学生申请普通高中国家助学金（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌户口□城镇□农村家庭人口数个人特长孤残□是□否单青□是□否低保户□是□否烈士或者优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济情况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。请他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—