困难气道的管理

困难气道的管理慨述☆困难气道定义（difficultairway）困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插管困难。慨述☆困难面罩通气（difficultfacemaskventilation）面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过高的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2大于90％的患者无法维持在90％以上。慨述☆喉镜暴露困难（difficultlaryngoscopy）喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。慨述☆困难气管插管（difficulttrachealintubation）是指气道解剖异常或病理改变而导致经过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上插管失败。困难气道的评估☆病史了解有无喉鸣、打鼾、鼻血史，有无麻醉后发生气道困难史等困难气道的评估☆一般体检（1）有无气道附近手术外伤史（2）检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、颈短粗（3）检查有无口腔、颁面及颈部病变，气管是否移位等困难气道的评估☆张口度是指最大张口时上下门齿间的距离。正常值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管困难的可能。不能张口或张口受限的患者，置人喉镜困难，即使能够置人喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。正常值=3厘米（二指）3厘米,有插管困难可能困难气道的评估☆甲颏间距▲是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离。▲甲颏间距：≥6.5cm插管无困难6~6.5cm间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管;＜6cm(三指)，则无法用法用喉镜▲甲颏间距过短时，患者喉头位置高，下颌骨间隙相对较小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管困难气道的评估☆颈部活动度▲颈部屈伸度:颈部屈伸度是指患者作最大限度地屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90°，从中立位到最大后仰位可达35°；小于80°，插管有困难。▲和颈部关节伸展度:可通过拍摄X射线侧位片、CT和磁共振检查来进行测量。困难气道的评估▲寰枕关节伸展度达35度困难气道的评估☆手术麻醉史两种常用的评估方法☆MallampatiscaleI级:可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级:可见软腭、咽腭弓、恳雍垂部分被舌根遮盖Ⅲ级:仅见软腭Ⅳ级:未见软腭两种常用的评估方法☆Comack–Legane根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级I级:声门完全显露Ⅱ级:仅见声门的后半部Ⅲ级:仅见会厌Ⅳ级:未见会厌困难气道的管理☆一般准备▲告知病人或监护人▲准备气管插管器械●各种规格喉镜和气管导管●光导纤维喉镜●纤维支气管镜●面罩●喉罩困难气道的管理☆特殊技术应用▲寻找各种机会增加氧合▲保留自主呼吸的气管插管▲清醒气管插管▲喉罩置入▲有创通气困难气道的管理MacintoshMagillBelscopeMcCoyDoubleangleUpsher纤维光导喉镜困难气道管理法则☆评估困难气道可能性和对临床气道管理的影响A困难通气B困难插管C与病人合作困难或较难同意D困难气管切开困难气道管理法则☆在气道管理过程中积极寻找机会增加氧供困难气道管理法则☆考虑进行各种气道管理方法的相对优点和易行性A清醒气管插管全麻诱导后气管插管B首选非创伤性首选创伤性气管插管技术气管插管技术C保留自主通气消除自主通气困难气道管理法则☆制订基本和可的气道管理策略困难气道管理法则B几种困难气管内插管的方法☆经鼻腔盲探插管经口腔不能显露喉头的插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特别塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。几种困难气管内插管的方法☆喉罩置入几种困难气管内插管的方法☆应用顶端带活叶的喉镜片当放置会厌下时，可由镜柄处将顶端翘起，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。几种困难气管内插管的方法☆借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。几种困难气管内插管的方法☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。几种困难气管内插管的方法☆清醒气管内插管常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。几种困难气管内插管的方法☆应用顶端带光源可塑性导管管芯插管将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。光束几种困难气管内插管的方法☆联合食导气管（Esophagealtrachealcombitube，ETC）联合导气管既可插入食管也可插入气管内，它是双腔导管，在咽喉水平位有数个侧孔。“气管型”的管腔远端有开口，两管腔间有隔板。每根管腔都有短管与接头相连结。在邻近咽部侧孔处有一口咽气囊，充气后可以封闭口和鼻腔，在下方末端常规有一套囊，可同时封闭食管或气管.气管拔管过程的管理☆严格气管拔管适应证▲病人应完全清醒，呼之能应；▲咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复；▲潮气量和每分钟通气且恢复正常；▲必要时，让病人呼吸空气20min后，测定血气指标达正常值；▲估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。气管拔管过程的管理☆理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控的，在任何时候都可以恢复对气道的控制▲经喷射导芯拔管方法接近于这种理想方法。经气管内置入喷射导芯。▲自主呼吸下经喷射导芯吸氧，一旦病人出现呼吸困难即可经喷射导芯进行高频喷射通气，或再次可经喷射导芯导引插入气管导管。气管拔管过程的管理☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利弊▲清醒气管拔管▲镇静状态时气管拔管气管拔管过程的管理☆气管拔管后的处理▲气道梗阻▲组织损伤▲咽喉痛▲气胸▲误吸▲气管和食道穿孔