中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(1)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(2)NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗-ESC指南解读EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(3)建议分类I类建议证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的II类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点IIa证据/观点更倾向于支持有效性IIb证据/观点不能很好的支持有效性III类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。证据级别A级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证据专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(4)主要治疗措施吸氧若氧饱和度90%，吸氧(4to8L/min)硝酸盐类药物舍下或静脉内给药(若收缩压90mmHg，应谨慎)阿司匹林非肠溶制剂起始剂量160–325mg，随后75–100mg/d(也可静脉内给药)氯批格雷负荷剂量300mg(或600mg以迅速发挥作用)，随后每日75mg抗凝药物根据不同的治疗方案进行选择:UFH60–70IU/kg单次静脉注射(最大量5000IU)，随后以12–15IU/kg/h(最大1000IU/h)静注，逐步增加剂量将aPTT控制在1.5-2.5倍磺达肝癸钠2.5mg每日一次皮下注射依诺肝素1mg/kg每日二次皮下注射达肝素120IU/kg每日二次皮下注射那屈肝素0.1ml/10kg每日二次皮下注射比伐卢定0.1mg/kg单次静脉注射，随后0.25mg/kg/h吗啡根据疼痛的严重程度，3to5mg静脉注射或皮下注射口服β-阻滞剂若存在心动过速或高血压（无心衰征象），尤应给予阿托品若存在心动过缓，或迷走神经反应，0.5-1mg静脉注射ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(5)抗凝治疗ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(6)抗凝治疗建议(1)•除给予抗血小板治疗以外，建议对所有患者还要进行抗凝治疗(1-A)•应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH,LMWH,磺达肝癸钠,比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗(I-B)ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(7)抗凝治疗建议(2)•采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C),或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。•非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略:–基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)–依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)–LMWH(除依诺肝素外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用(IIa-B)ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(8)抗凝治疗建议(3)•行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C),依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B),应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50-100IU/kg,单次注射)(IIa-C).•侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)*。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素、或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。*对于术后有血栓形成的高危患者(如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等),可皮下注射LMWH3～5天——中国PCI治疗指南2005ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(9)•竞争产品的挑战？？NSTEACS的患者,胸部不适24小时3项中有2项:年龄60,ST段Δ,心脏标记物磺达肝癸钠2.5mgSC每天一次OASIS-5研究ASA,氯吡格雷,GPIIb/IIIa,按当地临床操作计划插管随机依诺肝素1mg/kgSC每天二次疗效:死亡,MI,第9天的难治性缺血:HR1.01(0.90-1.13)安全性:第9天的大出血:HR0.53(0.45–0.62)结果PCI6h,不加用UFHPCI6h,IVUFH伴IIb/IIIa65U/kg不伴IIb/IIIa100U/kgPCI6h:IVFonda2.5mg不伴IIb/IIIa,0伴IIb/IIIaPCI6h:IVFonda2.5mg伴5.0mg和不伴IIb/IIIaN=20,078ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(10)低分子量肝素曾经被用于经皮冠状动脉介入术期间，但是大多数获取的数据是关于依诺肝素的。直到最近，由于缺乏临床研究，建议给被送到导管室进行经皮冠状动脉介入术的依诺肝素治疗患者加用普通肝素。更新的数据显示，如果经皮冠状动脉介入术在依诺肝素末次皮下注射后6－8小时内进行，那么就不需要加用普通肝素。在6－8小时后，建议增加加用依诺肝素0.3mg/kg静脉快速滴注。ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(11)在OASIS-5中，依诺肝素和磺达肝素被用于6239例进行经皮冠状动脉介入术的患者。176依诺肝素组比磺达肝素组有显著较高的血管径路并发症（8.1vs.3.3%,RR0.41,95%CI0.33-0.51,P＜0.001）。导管血栓在磺达肝素组显著较常见（依诺肝素组和磺达肝素分别组为0.4vs.0.9%,RR2.25,95%CI1.64-7.84,P?0.001）。在OASIS-5中，末次依诺肝素输注后6小时以上被送入导管室的患者接受附加剂量的普通肝素。在磺达肝素组，未被给予附加的普通肝素。在依诺肝素组，这可以产生抵抗导管血栓形成的保护作用。导管血栓形成对经皮冠状动脉介入术相关的冠状动脉并发症率没有影响（依诺肝素组和磺达肝素组分别为8.6vs.9.5%,RR1.1195%CI0.941.29,P＝0.21），并且对9天的临床事件无显著影响。9天（20.6vs.16.6%,RR0.81,95%CI0.73-0.90,P＝0.001）和30天（依诺肝素和磺达肝素分别为11.7vs.9.5%,RR0.81,95%CI0.70-0.93,P＝0.004）围手术并发症，包括死亡、心肌梗死、卒中和严重出血在依诺肝素组比磺达肝素组显著更常见。除了OASIS-5，在ASPIRE和OASIS-6中，磺达肝素也被用于进行经皮冠状动脉介入术的患者。166,174,176在OASIS-6研究中，导管血栓也被发现于进行直接经皮冠状动脉介入术的ST段抬高心肌梗死患者。166在经皮冠状动脉介入术期间的上游使用普通肝素，导管血栓形成在OASIS-5可以减少，在OASIS-6可以消除。在OASIS-5中增加普通肝素至磺达肝素治疗之中，不增加出血风险，但是需要较大的患者数据集来证实这种关系的安全性。206在新数据被获取之前，如果在手术前起始了磺达肝素，那么在经皮冠状动脉介入术时除了磺达肝素外，还需要加用标准剂量的普通肝素（50-100IU/kg静脉快速滴注）。ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(12)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南•“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）、人工全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hipfracturessurgery，HFS）ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(13)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：•国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示［2］。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）［6］。国内邱贵兴等［7］的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等［8］报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等［9］报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等［10］报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(14)1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3．Ⅹa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(15)药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS(16)预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2．磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。3．利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。4．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独