肝功能障碍病人的麻醉

肝功能障碍病人的麻醉概述•肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，肝脏的主要功能为：①糖类代谢，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。肝功能损害的主要原因•肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害肝脏切除手术麻醉的核心问题维护肝脏功能：维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，减少麻醉药对肝功能的影响。避免或者减轻肝脏功能的进一步损害。麻醉药对肝脏的影响1.麻醉药物大多数要经过肝脏转化和降解2.低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆白蛋白降低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高从而增强了药物，的作用和延长药物的作用时间。3.严重肝功能损害的病人血浆中假性胆碱酯酶的合成减少，琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，所以这类药物作用的时间可能会延长。4.肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，清除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效应。吸入麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减少药物消除。麻醉前评估1.一般资料的评估，包括病史/检查/检验结果2.比较重要的肝功能状态评估改良Child—Pugh肝功能分级项目123血清胆红素（mg/dl）＜2.02.0～3.0＞3.0血清清蛋白(g/dl)＞3.52.8～3.5＜2.8PT(s)＜44～6＞6腹水无轻重肝性脑病无有（Ⅰ-Ⅱ）有（Ⅲ-Ⅳ）注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素＜4mg/dl1分；血清胆红素4～10mg/dl2分；血清胆红素＞10mg/dl3分改良Child—Pugh肝功能分级判断手术风险A级：5～6分低危B级：7～9分中危C级：10～15分高危改良Child—Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。麻醉选择1.气管内插管静吸复合全身麻醉或者全凭静脉全身麻醉2.麻醉药物的选择：丙泊酚无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用；瑞芬太尼联合应用舒芬太尼镇痛；肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵/顺阿。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长，为了缩短苏醒时间，可在手术结束前20-30min停用肌松药，舒芬太尼。麻醉处理•⑴防治低血压和低氧血症：主要预防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害，避免过度通气，低CO2会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人体位也会减少肝血流。•⑵加强监测包括心电图、SpO2、有创/无创BP、PETCO2、CVP等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。⑶肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。•⑷术中保肝处理可用10%葡萄糖溶500ml+维生素C5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴•⑸术中补液应适量补充胶体液，并根据情况给予血制品（白蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞）；维护有效血容量和平稳的血压；过多出血和输血会增加围术期的并发症。若腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动。术中可应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效应有助于增加尿量。•⑹积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。麻醉手术的处理•⑴手术结束后，应密切观察病人的病情，观察生命体征，适时拔管；•⑵监测尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等，及时纠正、维持水、电解质和酸碱平衡。•⑶保证充足氧供，防止低氧血症。•⑷手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝衰竭、肝性脑病，合并血氨水平升高应给予精氨酸处理。•⑸完善术后镇痛谢谢！