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湖南省高速公路工程文件材料编制与归档范本（2008年修订版）第二卷规范化表格（上册）湖南省高速公路管理局长沙金翔公路工程技术咨询有限公司二○○八年十二月目录第一章施工监理用表.....................................................................................................-1-第二章计量支付用表........................................................................................................27第三章质量检验用表........................................................................................................41第四章监理质量抽检用表..............................................................................................351-1-第一章施工监理用表表1施工监理用表一览表序号代号表格名称1SJ01施工放样报验单2SJ02工程分项开工申请批复单3SJ03承包人每周工作计划4SJ04监理日报5SJ05检验申请批复单6SJ06监理工作指令7SJ07计日工通知单8SJ08工程变更方案申请表9SJ09工程变更令10SJ10工程量清单修改认证表11SJ11索赔申请单12SJ12索赔时间/金额审批表13SJ13工地会议纪要14SJ14中间交工证书15SJ15分包申请批复单16SJ16工程暂时停工指令17SJ17复工申请单18SJ18复工指令19SJ19工程质量事故处理报告单20SJ20工程交工申请单21SJ21工程交工证书22SJ22工程缺陷责任期终止证书23SJ23施工技术方案申报批复单24SJ24承包单位申报表(通用)25SJ25监理通用函-2-高速公路施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师）：根据合同要求，现已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包单位技术负责人：年月日放样人员自检人员桩号或位置工程或部位名称放样内容备注放样说明及附件：测量监理员意见：监理工程师结论：测量专业监理工程师：年月日SJ01-3-高速公路工程分项开工申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师)：[]下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。[]上一步工程经检验合格(见附件)，现申请下列后继工程项目开工，请批准。工程项目：桩号：计划开工日期：计划完工日期：工期：天此项工程负责人姓名：附件：承包人(或承包人代表)签名:年月日监理员意见：试验专监意见：签名：年月日签名：年月日安全专监意见：环保专监意见：签名：年月日签名：年月日[]审定[]转报[]具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。[]具备开工条件，最终批准该项工程于年月日开工。[]不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下：专业监理工程师：年月日[]批准该项工程于年月日开工。[]不具备开工条件，意见如下：驻地监理工程师：年月日SJ02-4-高速公路承包人每周工作计划承包单位：合同号：监理单位：编号：工作计划日期:承包人递交日期:签字:监理收到日期:签字:注：①填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期；②工作计划应包括环保措施方面的内容。SJ03-5-高速公路监理日报承包单位：合同号：监理单位：编号：监理区段：气温：最高最低气象：降雨量：完成工程数量桩号工程名称完成数量投入民工数量合计完成工程环保执行情况设备使用情况设备名称型号工作数量停置数量停置原因设备排放达标情况检查和试验情况：材料进场和储存情况：监理评述（填表人）：签名：年月日专业监理工程师：年月日SJ04-6-醴陵至茶陵高速公路检验申请批复单承包单位：湖南省常德路桥建设有限公司合同号：监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司编号：工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）：质量证明文件的代码：[]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。[]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。其他：专业监理工程师：年月日承包人（签收）：年月日SJ05-7-高速公路监理工作指令承包单位：合同号：监理单位：编号：致：请于年月日前回复抄报（送）：监理工程师（签名）：年月日时签发承包人（签名）：年月日时签发注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承包人必须用SJ24表书面回复。SJ06-8-高速公路计日工通知单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(承包人):现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。计日工工程内容及要求：计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：计价及付款方式：专业监理工程师：年月日驻地监理工程师意见：年月日工作站意见：年月日承包人（签收）：年月日SJ07-9-高速公路工程变更方案申请表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)承包人（或承包人代表）：年月日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量：[]审定[]转报专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：签名：年月日[]审定[]转报驻地监理工程师意见：签名：年月日[]审定[]转报总监办意见：签名：年月日设计代表意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：①图名中应有桩号；②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定；SJ08-10-高速公路工程变更令承包单位：合同号：监理单位：编号：原图名原图号变更图名变更图号变更类型变更等级工程变更申请表代码：变更理由及说明：环保要求：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减合计专业监理工程师意见：驻地监理组组长意见：驻地监理工程师意见：注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。变更类别：[]SJ0911高速公路工程量清单修改认证表第页共页施工单位：监理单位：土建合同号：编号：工程变更令代码工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号支付项目单位原单价原数量原金额现单价变更后数量变更后金额数量增减金额增减本页小计合计对该工程环保审验结论填表：专业监理工程师：驻地监理工程师：年月日注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；（2）本表为便于计算机管理而设置。SJ1012高速公路索赔申请单承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：承包人（签名）：监理收件日期：收件人（签名）：驻地监理工程师意见（关于工程和环保）：签名：年月日工作站意见（关于工程和环保）：签名：年月日总监办意见：签名：年月日业主代表意见：签名：年月日注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。SJ1113高速公路索赔时间/金额审批表承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目:索赔申请单代码：上报日期:收受日期：申报延期天数:申请索赔金额：批准延期天数:批准索赔金额：索赔金额和延期累计:截止目前索赔累计:此项索赔所有索赔累计合同管理专业监理工程师：年月日驻地监理工程师:签名：年月日总监办合同工程师：签名：年月日总监(或其代表)：签名：年月日业主代表：签名：年月日附件：SJ12金额天数金额天数金额天数+=14高速公路工地会议纪要承包单位：合同号：监理单位：编号：时间：地点：主题：主持人：参加者姓名单位或部门姓名单位或部门记录整理人:本次会议纪要共页（附后）驻地监理工程师（签名）：年月日承包人（或其授权代表）：年月日注：工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。SJ1315高速公路中间交工证书承包单位：合同号：监理单位：编号：下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。工程内容：承包人（签名）：年月日监理收件日期:签名：结论：专业监理工程师或监理组长（签名）：年月日承包人收件日期:签名:注：①工程内容应包括环保执行情况；②专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。SJ1416高速公路分包申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：分包理由：附件:分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料承包人：年月日分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例(%)合计:分包工程开工日期:分包工程竣工日期:[]建议分包[]不同意分包驻地监理工程师：年月日[]批准分包[]不准分包总监代表：年月日业主审批意见：业主代表：年月日SJ1517高速公路工程暂时停工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）：由于的原因，现通知你于年月日时开始对（工程项目名称）工程暂停施工。停工后应作如下处理:请于年月日前回复抄报（送）：[]专业工程师:签发[]驻地监理工程师:签发[]总监办：签发年月日时承包人（签名）：年月日时收到注:①承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工；②如环保不达标，亦可发此暂时停工令。SJ1618高速公路复工申请单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师):鉴于(工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。承包人：年月日监理工程师的意见：[]具备复工条件，另发复工指令。[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。其他：监理工程师：年月日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。SJ1719高速公路复工指令承包单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）：今已收到第合同段第号复工申请单，鉴于第号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于年月日时（工程项目名称）工程恢复施工。根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：[]于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。[]合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。备注:[]专业工程师：签发[]驻地监理工程师：签发[]工作站：签发[]总监：签发年月日时承包人（签名）：年月日时收到注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令SJ1820高速公路工程质量事故处理报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称：时间：桩号：原因:性质或等级:造成损失:应急措施:处理意见:承包人（签名）：年月日专业监理工程师意见：签名：年月日驻地监理工程师意见：签名：年月日注：①事故等级划分及报告制度详见“交公路发[1999]90号”文件；②若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中应该予以考虑。SJ1921高速公路工程交工申请单承包单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：现____________________________________________________________________________(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：竣工报告、竣工图、自检资料。承包人：年月日交工申请单审查意见：[]交工申请材料符合要求，同意进行验收检查