他汀预防造影剂肾病：新证据新思考

他汀预防造影剂肾病：新证据新思考目录CIN的发生机制与临床结局他汀与CIN目录CIN的发生机制与临床结局他汀与CIN造影剂肾病(Contrastinducednephropathy)尚无统一的定义，通常指:在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)1;CIN是院内获得性急性肾衰竭的第三原因21.StaculF,etal(2011)Contrastinducednephropathy:updatedESURcontrastmediasafetycommitteeguidelines.EurRadiol21:2527–2541；2.NashK,etal.AmJKidneyDis2002;39:930-936.CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）根据国外数据，CIN发病率介于2%~50%2CIN发病率高度依赖于注射造影剂前的危险因素２,３CIN的发病率及危害在进行冠脉操作的DM患者中，CIN发生率介于19.2%~26%４1.NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-27792.GeenenRW,etal.InsightsImaging.2013Oct3.[Epubaheadofprint].3.造影剂肾病的中国专家共识2009.4.SubramanianS,etal.JMedEcon2007;10:119-345.Circulation.2002;105:2259-226472.894221.411.41.5P0.0001P0.0001P0.0001PCI术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高5CIN发生率高，尤其DM和肾功能不全者正常人群11%-6%糖尿病患者120%肾功能不全患者250%糖尿病和肾功能不全是发生造影剂肾病的高危因素1.ParfreyP.CardiovascInterventRadiol2005;28Suppl2:S3-S11.2.ThomsenHS,etal.ActaRadiol2008:49:646–657中国人群CIN患病现状不容忽视上海第六人民医院自2008年1月至2009年7月间487例接受冠脉造影的患者采用Mehran评分法对患者进行危险分层后，评分≥6分或eGFR≤60mL/min为高危组，其他为低危组WangF,etal.RenFail2013;35:1255-1259.*因为其可能导致SCr升高所有患者排除术后心衰患者*≤5分6-10分11-15分≥16分MEehran评分造影剂引起CIN的病理机制碘克沙醇CM注入人体经肾脏排泄肾小球缺血产生过氧化物（ROS）减少肾小球血流增加耗氧量CM对肾小管毒性作用肾功能正常：24小时内排泄；肾功能不全：排泄时间〉40HCINRemyW.F.etal.InsightsImaging,2013:4:811–820高敏C反应蛋白与CIN的发生呈正相关研究目的：探讨高敏C反应蛋白（hs-CRP）与行PCI的STEMI患者发生CIN的相关性研究设计：选取2010年5月-10月行PCI的STEMI患者，检测PCI术前以及术后连续3天的血清肌酐（SCr）和hs-CRP水平，并分析两者的相关性。研究结果：研究共纳入165例患者，CIN的总发生率为10%，单因素分析显示hs-CRP与CIN独立相关，总体P-trend0.001,院内死亡率也得到同样结果，P-trend=0.009不同四分位数hs-CRP与CIN的相关性分析合并肾功能不全者的CIN，临床结局更差S.L.Chenetal./InternationalJournalofCardiology126(2008)407–413研究设计入选标准：所有缺血性心脏病拟行PCI的患者（包括心绞痛或平板试验阳性）排除标准：解剖结构不适合行PCI；需急诊行CABG手术；慢性腹膜炎或正在接受血液透析；急性心梗；不同意签署知情同意书.合并肾功能不全者的CIN，临床结局更差S.L.Chenetal./InternationalJournalofCardiology126(2008)407–413*p0.001，与无CIN患者相比；**p0.05,与肾功能正常组的CIN患者相比；***p0.01,与肾功能正常组患者及肾功能异常组未发生CIN的患者相比；CVVH:continuousveno-venoushemofiltration;CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子CIN是急性冠脉综合征紧急PCI治疗常见并发症，且CIN会增加死亡率，引起持续性肾功能障碍CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管血运重建风险的独立预测因子独立预测因素OR95%CIP值死亡肺水肿2.91.2-6.90.02SCr升高2.71.5-4.90.001年龄69岁2.11.5-3.10.001心肌梗死史2.11.5-3.10.001脑部和外周血管疾病1.81.2-2.60.002心肌梗死院内靶血管血运重建3.62.0-6.60.001SCr升高2.01.3-3.20.001既往PCI1.81.4-2.20.001既往心肌梗死1.61.3-2.00.001既往冠脉搭桥手术1.41.1-1.70.006不稳定性心绞痛1.41.1-1.80.01糖尿病1.31.0-1.60.046独立预测因素OR95%CIP值靶血管血运重建院内靶血管血运重建2.31.3-4.10.003SCr升高1.61.1-2.30.01既往PCI1.61.3-1.80.001既往冠脉搭桥手术1.31.1-1.50.001糖尿病1.41.2-1.70.001不稳定性心绞痛1.31.1-1.50.002治理病变数量1.21.2-1.30.001既往心肌梗死0.80.7-0.90.002年龄69岁0.70.6-0.90.001SenooT,etal.AmJCardiol.2010;105:624-8.RihalCS,etal.Circulation.2002;105:2259-64.SCr:血肌酐目录CIN的发生机制与临床结局他汀与CIN指南推荐他汀用于CIN的预防-IA级证据2010年欧洲心肌血运重建指南WilliamWijns,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–25552010年ESC心肌血运重建指南推荐他汀用于CIN的预防-IA级推荐WilliamWijns,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555评估他汀对造影剂肾病发生率的影响•回顾性分析•29409名PCI术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组•对比基线和术后的血清肌酐水平•造影剂肾病定义为血清肌酐增加≥0.5mg/dL.TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–849PCI术前他汀治疗——显著减少术后造影剂肾病的发生率和需透析治疗的患者比例造影剂肾病发生率需透析治疗的患者比例02464.375.93术前他汀治疗术前他汀未治疗n=10831n=18040CIN（sCr增加≥0.5mg/dl）百分比%P0.000100.10.20.30.40.50.320.49术前他汀治疗术前他汀未治疗需透析治疗的患者百分比%P=0.03n=10831n=18040TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–849G1-G3b期的CKD患者，他汀减少造影剂肾病的发生率造影剂肾病发生率TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,843–849荟萃分析-他汀是降低CIN发生的独立预测因子LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.短期高剂量他汀预防造影剂肾病的有效性分析：纳入1399名患者，7篇RCT文章的荟萃分析较低剂量或不用他汀，高剂量他汀能减少CIN的发生LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.无论是否存在肾功能不全，高剂量他汀均能减少CIN的发生LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.阿托伐他汀：ARMYDA-CIN(大剂量阿托伐他汀是否可预防行PCI的ACS患者发生CIN的临床研究)GiuseppePatti,etal.AmJCardiol2011;108:1–7进行PCI手术的之前无他汀治疗的NSTEMI-ACS患者共241名48h随访:天数:RPCI术前12h阿托伐他汀80mg+术前2h阿托伐他汀40mgPCI术后阿托伐他汀40mg/d（N=120）PCI术前安慰剂+PCI术后阿托伐他汀40mg/dN=121PCI24hSCrCRP主要终点：CIN发生率（定义为血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)）次要终点：(1)术后急性肾衰竭发生率（GFR迅速下降〉2mg/dl或肌酐增高）(2)术后肌酐和CrCl水平;(3)PCI术后肌酐和CrCl水平与基线的比值;(4)CRP峰值与PCI术后CIN的相关性(5)PCI术后住院时间SCrCRPSCrCRPPCI术前大剂量阿托伐他汀可减少CIN的发生PCI术后CIN的发生率PCI术后肌酐清除率GiuseppePatti,etal.AmJCardiol2011;108:1–7阿托伐他汀组对照组TRACK-D研究：瑞舒伐他汀预防糖尿病患者造影剂急性肾损伤(2008.12-2011.10，中国53个中心，2998名患者)主要终点：CIAKI发生率，定义为在暴露于CM后72小时，血清肌酸酐≥0.5mg/dL(44.2μmol/L)或高于基线值≥25%次要终点：–透析或血液过滤–NYHA心脏功能至少恶化1级–全因死亡2型糖尿病合并2-3期CKD患者，行冠脉或外周动脉诊断性血管造影或经皮介入治疗(N=2998)−对所有患者使用CM碘克沙醇(威视派克，320mg碘/mL)−医生可酌情给予补水治疗R对照组(n=1500)在CM给药前至少2天以及后3天，无他汀类治疗瑞舒伐他汀组(n=1498)在CM给药前2天以及后3天，每晚10mgCM：对比剂；CIAKI：造影剂急性肾损伤HanY,etal.JAmCollCardiol2013Sep25.pii:S0735-1097(13)05353-9.CIN高危患者53centerTRACK-D研究结果—主要终点(CIAKI发生率)3.9%2.3%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%瑞舒伐他汀对照(58/1500)(34/1498)P=0.013.6%1.5%4.4%3.3%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%CKD2期CKD3期瑞舒伐他汀对照P=0.67P0.01(19/1270)(48/1268)(8/228)(10/232)HanY,etal.JAmCollCardiol2013Sep25.pii:S0735-1097(13)05353-9.亚组分析：瑞舒伐他汀CI-AKI获益与总人群一致0.10.20.51251023/96311/5358/33812/55614/00124/11529/3021/4420/8316/2848/38328/13376/1276/25716/82518/67318/11858/222瑞舒伐他汀组n/N§对照组n/N§31/99127/5099/33818/562ɔ1/00038/114912/3188/3329/84013/28316/37750/13448/11816/25540/85818/64239/117510/2280.76[0.44,1.31]0.37[0.18,0.76]0.89[0.34,2.32]0.67[0.32,1.40]0.44[0.£ɔ,0.0ɔ]0.62[0.37,1.04]0.78[