胆石症

胆石症学习目标掌握1.胆石病病人的临床表现和护理2.T管引流的目的和护理熟悉1.胆石病的病因、病理生理、处理原则2.常用胆道检查方法及护理了解胆道系统解剖与生理功能解剖和生理概要一、解剖胆道系统起自肝内毛细胆管,开口于十二指肠乳头。包括肝内胆管肝外胆管肝外胆管肝外左、右肝管、肝总管胆囊、胆囊管胆总管长7-9cm,d0.6-0.8cm约85％的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路并膨大形成胆胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头（Oddi括约肌）。二、生理功能分泌、贮存、浓缩、输送胆汁胆汁由肝细胞、胆管分泌，800-1000ml/d成分：胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等生理功能乳化脂肪促进脂溶性维生素吸收抑制致病菌生长和内毒素生成刺激肠蠕动中和胃酸二、生理功能（续）胆管胆囊浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍排出胆汁分泌粘性物质：白胆汁胆道疾病的特殊检查和护理B型超声检查CT、磁共振(MRI)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中、术后胆管造影纤维胆道镜检查胆石病cholelithiasis是指发生在胆囊和胆管的结石常见、多发自然人群患病率6%-10%女性发病率高于男性我国胆囊结石的发病率有上升趋势胆固醇结石胆色素结石：泥沙样结石混合型结石：X线常显影胆石的分类胆石的成因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与下列因素有关：1.胆道感染2.胆道梗阻3.胆管异物4.代谢异常5.胆囊功能异常6.致石基因及其它胆石的成因胆管结石肝内胆管结石一、胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年女性，男女之比1∶3，随年龄增长性别差异渐减小。（一）病因综合性因素作用的结果主要与脂类代谢异常、细菌感染胆囊和收缩排空功能减退有关其他：结石易感基因、雌激素水平等（二）病理生理胆绞痛胆囊强烈收缩所致常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻胆囊积水、胆囊癌（三）临床表现静止性结石—无症状有症状型胆绞痛--典型症状：突发右上腹或上腹部剧烈绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴恶心、呕吐。上腹隐痛：右上腹或上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆等。其他：胆囊积液、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征等体征：肿大的胆囊、右上腹压痛、腹膜刺激征、Murphy征阳性Murphy征阳性将左手平放于右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气。（四）辅助检查B超：首选口服胆囊造影CT及MRI（五）处理原则手术治疗经腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊切除术+胆总管探查术非手术治疗禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛及全身支持治疗,待病情稳定后可考虑溶石、排石、碎石等治疗。胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法。二、胆管结石指发生在胆管内的结石分类据发病原因分原发性、继发性据所在部位分肝内、肝外（一）病因主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关。（二）病理生理胆道不同程度的梗阻梗阻+感染→胆管炎→AOSC→脓毒血症→胆道大出血肝细胞损伤、坏死、肝脓肿→胆汁性肝硬化和门脉高压胆源性胰腺炎（三）临床表现取决于胆道有无梗阻及感染平时可无症状或仅有上腹不适阻塞并感染时--Charcot三联症腹痛寒战、高热黄疸（三）临床表现（续）1.肝外胆管结石（1）腹痛:剑突下或右上腹阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射。（2）寒战高热：体温可达39-40℃,一般为弛张热。常发生于剧烈腹痛后。（3）黄疸:其轻重程度、发生及持续时间与胆管梗阻的程度、部位、有无合并感染有关。（4）消化道症状:多有恶心、腹胀、暧气、厌食油腻食物等。（三）临床表现（续）2.肝内胆管结石（1）可多年无症状，或仅有上腹或胸背部胀痛不适（2）寒战、高热、腹痛，有或无黄疸（3）易并发胆源性肝脓肿（4）反复发作→胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌（四）辅助检查影像学B超可显示胆管内结石影,近端胆管扩张PTC、ERCP、其他实验室血Rt：WBC数及中性粒比例升高尿胆红素升高,尿胆原降低粪便中尿胆原减少血胆红素、转氨酶升高（五）处理原则1.肝外胆管结石--手术治疗为主（1）非手术治疗—可为术前准备消炎、解痉、利胆、纠正水电紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常（2）常用的手术方法胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术（胆肠内引流术）Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术（五）处理原则2.肝内胆管结石--手术治疗为主的综合疗法常用的手术方法：胆管切开取石、肝切除、胆肠吻合术等。在手术解除梗阻及通畅引流基础上，配合消炎利胆类中药、针灸、碎石等处理残余结石。【常见护理诊断/问题】1.疼痛与胆囊强烈收缩或Oddi括约肌痉挛收缩有关2.体温过高与胆管结石梗阻继发感染引起全身性中毒有关3.营养失调-低于机体需要量与摄入不足、吸收障碍及高热有关4.皮肤完整性受损的危险与皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关5.潜在并发症：出血、感染、胆瘘【护理措施】1.减轻或控制疼痛⑴协助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛。⑵病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。⑶药物止痛:诊断明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药。【护理措施】（续）2.控制体温过高⑴应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状。⑵体温过高者,及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症。【护理措施】（续）3.加强营养支持⑴梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素。⑵能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。【护理措施】（续）4.防止皮肤受损⑴讲解原因,勿抓挠防皮肤受损。⑵温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒。⑶加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时清除并更换敷料,涂氧化锌软膏,防止胆汁剌激损伤皮肤。⑷瘙痒剧烈者可外用药物。【护理措施】（续）5.并发症的预防和护理（1）出血①卧床休息:肝部分切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血。②常规维生素K肌内注射③加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过l00ml,持续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等,提示可能有腹腔内出血,应立即处理。【护理措施】（续）5.并发症的预防和护理（2）胆瘘①加强T管护理②观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出（3）感染①合适卧位：半坐卧位②保持引流通畅③严格无菌操作④加强引流管周围皮肤护理【健康教育】指导低脂肪、适量蛋白、高维生素易消化饮食,定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存时间预防结石形成。带T管出院者指导自我护理。遵医嘱复查，服用利胆药物。出现腹痛、发热、黄疸及时就诊。T管引流术目的引流胆汁和减压引流胆道内残余结石支撑胆道经T管溶石或造影等T管引流的护理（1）妥善固定（2）保持引流通畅（3）观察并记录引流液的情况（4）预防感染（5）引流管周围皮肤的护理（6）拔管的护理出院病人T管的自我护理妥善固定,位置适当,防管道脱出或胆汁逆流；避免扭曲或受压，确保通畅；采取淋浴,并用塑料薄膜覆盖引流口周围、管道及引流袋；定时换药,敷料渗湿及时更换；观察并记录胆汁量、颜色及性状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊