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国家基本公共卫生服务项目介绍--慢性病患者健康管理服务规范解读中国社区卫生协会陈博文2012年2月25日目录一、国家基本公共卫生服务项目二、高血压控制的主要问题三、国家基本公共卫生服务规范设计思路四、慢性病患者健康管理服务规范解读一、国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目（一）-概念由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。4国家基本公共卫生服务项目（二）-确定依据1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1）新老传染病问题仍然严峻2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3）妇女儿童的疾病发病率仍较高4）人口老龄化进程加快5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力＝25元/人（2011年）3、服务能力4、干预效果国家基本公共卫生服务项目（三）-提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。二、高血压控制的主要问题中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995；NNHS报告，2002。美国1976-80美国1988-91中国1991中国200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（25%）高血压控制的困惑（一）已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3％增至52.7％高血压控制的困惑（二）•高血压患者2亿•患者在社区•治疗4000万患者/年•控制960万患者/年•高血压专科医生6万•专科医生在医院（2600患者/医生）•666患者/医生·年•160患者/医生·年是专科医师水平差吗？分工合理、协作密切•高血压预防？•高血压筛查？•高血压的诊断？•高血压的分级分层管理？•高血压的药物治疗和非药物治疗？•谁来做？•需要具备什么样的条件？•如何分工才是合理的？•如何协作才是密切的？例：高血压患者的健康管理－危险因素和病史其他心血管病的危险因素靶器官损害糖尿病并存临床情况吸烟左心室肥厚*#空腹血糖脑血管病缺乏体力活动心电图餐后血糖心脏疾病早发心血管病家族史超声心动图#站只做指血肾脏疾病腹型肥胖或肥胖X线肾功能受损#血脂异常#动脉壁增厚*#外周血管疾病总胆固醇颈动脉超声视网膜病变*#低密度脂蛋白血清肌酐#出血或渗出高密度脂蛋白微量白蛋白尿*#视乳头水肿高敏C反应蛋白或C反应蛋白*#*社区卫生服务中心无法进行此项检查#社区卫生服务站无法进行此项检查依据：卫医发〔2006〕240号《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》社区卫生服务中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？•血压是否高于正常？•血压高的原因？–原发性–继发性占高血压人数的5-10％•诊断和鉴别诊断需要的必要条件–医生的能力–机构的辅助诊断支持系统•多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？•如没有，需要配备吗？•基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？继发性高血压的筛查和诊断筛查诊断肾实质性高血压触诊有肾脏增大、尿常规肾功能检查、B超肾血管性高血压听诊有心前区或胸部杂音\胸部杂音\股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低血管彩超、肾动脉造影嗜铬细胞瘤神经纤维瘤性皮肤斑尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像学、核医学特殊显像原发性醛固酮增多症血钾血中醛固酮和肾素水平柯氏综合征柯氏综合征面容24小时尿氢化可的松水平药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。三、国家基本公共卫生服务规范设计思路、“规范”能保证项目达到预期目标------有效性疾病控制的“三早策略”的落实2、“规范”能保证项目的实施符合客观规律------科学性疾病谱与疾病特点的改变；符合社区卫生服务模式；以人为本的全过程服务；基层医疗卫生服务机构与医院和预防保健机构合理分工、协作密切的两级医疗卫生服务的体系构架；3、“规范”能保证项目顺利实施------可行性依据中国城乡基层医疗卫生服务机构的设施、设备、人员能力等4、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系人群健康综合管理、居民健康管理、患者健康管理技术体系。、有效性•促进疾病控制“三早”策略的落实•做好守门人16早发现早诊断早治疗提高国民健康水平居民个体的健康管理：早发现，早诊断，早治疗和行为干预对居民生活、工作外部环境的干预：环境卫生、食品卫生、控制传染源等、科学性-疾病谱与疾病特点改变18疾病特点转变医疗服务服务模式服务地点社区卫生服务医院社区和家庭疾病谱改变长期性非急性病因复杂短期性急性病因明确、科学性-符合社区卫生服务模式（1）以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。、科学性-符合社区卫生服务模式（2）•病因复杂VS综合性、协调性•非急性VS主动性、可及性•长期性VS连续性、规范化患者健康管理–高血压–糖尿病–结核病–重性精神疾病………………居民健康管理–儿童–孕产妇–妇女–中老年居民………………目的–预防危险因素发生–消除/控制危险因素–常见疾病早期筛查目的–提高患者治疗依从性–预防并发症–提高生活质量2、科学性-以人为本，提供生命全过程和疾病全过程服务早诊断、科学性-合理分工、密切协作（1）•国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见–大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。•中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见–建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。、科学性-合理分工、密切协作（2）•无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗•专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人23、科学性-合理分工、密切协作（3）基层医疗卫生服务机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊防治规划制订病例随访管理确定治疗方案技术指导用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症，转诊前处理等危重患者救治等考核评价等、可行性（1）-社区卫生服务中心基本设备配置设备分类具体内容诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。辅助检查设备心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。预防保健设备妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。健康教育及其他设备健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。房屋建筑面积不少于1000平方米。、可行性（2）-乡（镇）、街道卫生院基本设备配置规模基本设备１９张以下床位急诊抢救箱氧气瓶、电动吸引器洗胃机、心电图机抢救床、观察床诊查床、妇科检查床产床、接产包切开缝合包、新生儿体重计新生儿保温箱、显微镜血球计数仪、离心机恒温箱、电冰箱干燥箱、Ｘ光机观片灯、开口器舌钳、阴道检查器械人流吸引器、上取环器械导尿包、身高体重计、至少１００支各种规格注射器、器械盘器械柜、无菌柜污物桶、担架车紫外线灯、高压灭菌设备。２０至９９张床位呼吸球囊电动吸引器、急诊抢救箱抢救床、氧气瓶导尿包、洗胃机心电图机、新生儿体重计、新生儿保温箱、万能手术床麻醉机、必备的手术器械显微镜、干燥箱分光光度计、血球计数仪离心机、恒温培养箱电冰箱、Ｘ光机观片灯、Ｂ超身高体重计、妇科检查床冲洗车、产床接产包、阴道检查器械上取环器械、人流吸引器器械柜、药品柜紫外线灯、无菌柜污物桶、高压灭菌设备担架车、洗衣机。建筑面积至少３００平方米；乡镇人口数少于１万的卫生院，建筑面积最少为２００平方米。、可行性（3）-社区卫生服务站、村卫生室（所）基本标准机构类别基本设备社区卫生服务站诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备村卫生室（所）诊查床、听诊器、血压计、体温计、身高体重计、接种包、出诊箱、至少５０支各种规格注射器、药品柜有盖方盘、消毒缸高压灭菌设备、污物桶资料柜、健康宣传版社区卫生服务站房屋建筑面积不少于150平方米。村卫生室（所）建筑面积不少于40平方米社区卫生服务中心人员配置标准至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士。至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；1名公共卫生执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士。设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士。乡（镇）、街道卫生院人员配置标准19张床位以下定员至少５人；卫生技术人员数不低于全院职工总数的８０％；从事防保工作人员不低于卫生技术人员总数的２０％。20-99张床位至少有３名医师、５名护士和相应的药剂、检验、放射线技术人员；至少有１名具有主治医师以上职称的医师。3、可行性（4）社区卫生服务站人员配置标准至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士。村卫生室（所）人员配置标准至少有１名乡村医生3、可行性（5）、建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系一、建立人群健康综合管理技术体系健康档案、健康教育、传染病及突发公共卫生事件、卫生监督等二、建立居民健康管理技术体系儿童、孕产妇、老年人等三、建立患者健康管理技术体系高血压、糖尿病、重性精神疾病患者等早发现早治疗社会动员国家基本公共卫生服务规范（2011年版）人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康