01 心内科常用药物及特点

心血管常用药物种类1.利尿剂2.β受体阻滞剂（BB）3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）5.钙拮抗剂（CCB）6.抗血小板与抗凝药物7.调节血脂药物8.血管活性药物9.强心药物10.降肺动脉高压药物1种类Classification：1.噻嗪类：氢氯噻嗪2.袢利尿剂：速尿。3.保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶副作用：1.电解质紊乱：低钾血症。2.糖、脂、尿酸代谢异常21.利尿剂适应症3类别适应症禁忌症强制性可能噻嗪类充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮药充血性心力衰竭，心梗肾功能衰竭高血钾2.β受体阻滞剂（BB）分类：第1代：非选择性BB：普萘洛尔第2代：选择性β1：阿替洛尔、美托洛尔第3代：选择性β1+α受体阻滞剂：卡维地洛、布新洛尔、奈必洛尔4β受体阻滞剂作用机制降低心率、心肌收缩力和心脏收缩速率。抗心律失常作用：抑制4相的舒张期除极。有效抑制儿茶酚胺引起的心律失常,如房室结折返性心动过速、房扑、房颤。减少球旁细胞释放肾素而降低RAAS系统活性；减少ANP和BNP产生。降低交感性缩血管神经活性。2020/4/245适应症2020/4/246β受体特点1.这些组织均不是只含有一种受体亚型；2.β受体群并不是固定的：应用β受体阻滞剂治疗可能是受体数目增加（撤药综合征）。心脏β1阻滞后，β2受体数目会增加。3.受体密度随着年龄增加而降低；4.心脏含β1和β2受体，二者比例为70:30。2020/4/247β受体阻滞剂特性（1）心脏选择性：小剂量才具有选择性β1受体阻滞，大剂量时可阻滞肺内和血管内β2受体；在缓解心绞痛和治疗高血压所需剂量时可能会丧失选择性。奈比洛尔的β1选择性最强，其次为比索洛尔，其他药物均为中-弱选择性。支气管痉挛患者：该类药物禁用于支气管哮喘、严重慢性支气管炎或肺气肿患者。对于轻型慢支炎患者，如选择β受体阻滞剂治疗心绞痛，应选用比索洛尔或美托洛尔，如发生支气管痉挛，应加用沙丁胺醇；比索洛尔治疗合并COPD的心脏病患者比美托洛尔更安全。2020/4/248β受体阻滞剂特性（2）周围血管疾病（PVD）：--PVD患者应选用美托洛尔；PVD患者属于CHD事件的高危人群，而β受体阻滞剂已推荐至CHD所有适应症。研究显示，并不增加PVD患者的症状。低血糖：β受体阻滞剂增加血糖水平，掩盖（缓解）低血糖症状。2020/4/249不良反应与禁忌症副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律血脂升高增加胰岛素抵抗气管痉挛10禁忌症II-III°房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病可能禁忌症周围血管病糖耐量减低经常运动者钙通道阻滞剂机制：阻滞细胞外钙离子内流减弱兴奋-收缩耦联降低阻力血管的收缩反应性。11钙通道阻滞剂种类：根据核心分子结构二氢吡啶类：硝苯地平非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓根据药物作用持续时间长效钙拮抗剂短效钙拮抗剂12优点：对血脂、血糖等代谢无明显影响在老年患者有较好的降压效果可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者长期应用具有抗动脉粥样硬化作用起效迅速13副作用非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性反射性交感神经活性增强(尤其短效制剂）心率增快、脸红、头痛、下肢水肿钙通道阻滞剂14双氢吡啶类种类适应症禁忌症强制性可能老年高血压，周围血管病妊娠，单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰非双氢吡啶类（维拉帕米，地尔硫唑）室上性心动过速充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机制：减少血管紧张素Ⅱ生成缓激肽降解减少效应：降压起效缓慢，在34周时达最大作用联合利尿剂起效迅速和作用增强15种类classification：巯基羧基磷酸基16卡托普利、依那普利、贝那普利赖诺普利、福星普利、雷米普利特点改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白17适应症：充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病蛋白尿禁忌症：妊娠高血钾双测肾动脉狭窄肾功能衰竭副作用：刺激性干咳血管性水肿血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）机制：阻断血管紧张素的血管收缩、水钠潴留及组织重构作用激活AT2进一步拮抗AT1的生物学效应效应：起效缓慢，但持久而平稳低盐饮食或与利尿剂；联用能明显增加疗效18常用药物：氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦优点：直接与药物有关不良反应少，不引起刺激性干咳适应症、禁忌症：与ACEI相同19其他药物交感神经抑制剂利血平、可乐定直接血管扩张剂肼屈嗪α1受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪因副作用较多，目前不主张单独使用20硝酸酯类药物的规范化应用赵然尊遵义医学院附属医院心内科1）1768年，英国皇家医学院WilliamHeberder医师首次描述了心绞痛症状；2）1847年，化学合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛；4）1879年，WilliamMurrell医师首次使用硝酸甘油治疗心绞痛；（Lancet杂志）5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症；6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。2020/4/2422硝酸酯类药物简史2020/4/2423WilliamMurrellWilliamHeberder硝酸酯类药物简史7）1980年，阐述酸酯类药理作用：--抑制血小板聚集，改善血液粘度；--使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；--抑制平滑肌细胞增生。8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：--硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；--硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。2020/4/2424硝酸酯类药物作用机制2020/4/2425Ca2+硝酸酯片剂NONOVSMC平滑肌细胞舒张血管扩张代谢酶硝酸酯类药物作用的病理生理1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力：扩张外周小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降：降低心肌氧耗量。2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应，不引起“冠脉窃血”现象。3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。2020/4/2426冠心病急性左心衰劫贫济富常用药物及药代动力学药物名称常用剂量(mg)起效时间(min)作用持续时间硝酸甘油（短效）舌下含服喷剂透皮贴片硝酸异山梨酯舌下含服口服平片口服缓释制剂5-单硝酸异山梨酯（长效）口服平片口服缓释制剂0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg5-40mg,2-3次/日40-80mg,1-2次/日10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h1-2h4-6h10-14h3-6h10-14h同上2020/4/2427常用药物特点—硝酸甘油1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）；2）起效快（2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。2020/4/2428常用药物特点—硝酸异山梨酯（消心痛）1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时；缓释片约60min起效，作用可持续12h；舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。2020/4/2429常用药物特点—单硝酸异山梨酯1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影响，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。2020/4/2430应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/2431应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/24321）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患者可减少3-4个死亡。应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/24331）慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。只有在其存禁忌证，或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯及/或钙通道阻滞剂。临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞痛治疗。2）-受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/24341）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血。2）联合应用-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进行长期抗缺血治疗。应用适应证冠心病--急性冠脉综合征--慢性稳定型心绞痛--无症状心肌缺血心力衰竭：--急性心力衰竭；--慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/24351）急性心力衰竭：机制：扩张静脉，减轻肺淤血；合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者更适宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作为起始剂量，最高可增至200μg/min。2）慢性心力衰竭：a.-受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b.左心室射血分数正常的舒张性心功能不全。应用适应证冠心病心力衰竭高血压危象和围手术期高血压2020/4/24361）尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者；静脉硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。2）方法：硝酸甘油5μg/min开始，用药过程中持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为100μg/min，切忌使血压急剧过度下降。禁忌症1）对硝酸酯过敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收缩压90mmHg的严重低血压状态；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄；6）心脏压塞或缩窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制剂者（如西地那非，可致血压急剧下降）；8）颅