01 新旧指南对比与金标准导读

新旧指南对比与金标准导读北医三院王群2017年6月4日1内容大纲2指南：从2011到2016糖尿病药物注射技术金标准总结内容大纲3指南：从2011到2016糖尿病药物注射技术金标准总结2011年第一版注射技术指南发表2011年7月20日在北京召开的《中国糖尿病药物注射技术指南》2011版审稿会2014-2015全球注射技术调研(ITQ)FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255患者填写自我管理调查问卷医护人员进行评估体检、器械和针头使用问卷1内容超越注射流程本身涵盖心理、挑战和利益141个国家13,298位患者参加患者注射胰岛素超过6个月1BD协助，ITQ是迄今为止全球最大规模的糖尿病注射技术调研1©2017BD.BDandtheBDLogoaretrademarksofBecton,DickinsonandCompany.6ITQ参与国家中国有21个中心，共3,853名患者参与台湾有1个中心，共100名患者参与ITQ中发现的中国患者注射现状7患者的长期血糖控制：平均HbA1c值为8.47%，并不理想；短针头在中国患者中已较为普遍：约90%以上的中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约有一半患者选择使用4mm或5mm的短针头；药物注射前回暖：虽然大部分患者在胰岛素储存部分操作得当，但仍约有15%患者将胰岛素直接从冰箱取出未进行回暖，注射部位轮换操作：90%以上的患者在注射时会注意轮换注射部位，但部分操作并不正确；重复使用针头的现象在中国较为普遍，且重复使用次数多，其原因主要与费用有关；约40%患者有遗漏注射的经历，长期不利于血糖控制；中国患者对针头的废弃大多不规范；FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–12552016年糖尿病注射技术指南再次修订2016年4月17日在上海召开的《中国糖尿病药物注射技术指南》2016版修订启动会中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）9CDS推出《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》2017年2月28日中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）10胰岛素给药相关心理问题的黄金准则针刺伤和锐器物处置的黄金法则输注的黄金法则3部分的新推荐参考FITTER胰岛素注射推荐胰岛素注射技术胰岛素输注技术胰岛素给药的安全性成年人注射准则儿童注射准则治疗和预防下脂肪增生的黄金法则6部分的“金标准”112011与2016版注射技术指南有何不同？注射技术2011版2016版成年患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐使用超过8mm长度的针头成年患者的针头长度：无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm垂直注射。对于采用针头长度4mm或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术推荐的注射部位(成人和儿童):注射部位按区域划分推荐的注射部位(成人和儿童):推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志相关的确切位点。儿童患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐儿童及青少年使用超过6mm长度的针头.儿童患者的针头长度:无论患者年龄，性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用4mm针头12表皮真皮皮下脂肪肌肉“甜蜜靶点”胰岛素笔注射器外部胰岛素泵为什么推荐4mm:皮肤和皮下脂肪层(SC)的厚度决定了肌肉注射(IM)的潜在风险为什么推荐4mm:把胰岛素推送至正确的部位，避免发生肌肉注射•无论性别、年龄、种族和BMI如何，皮肤平均厚度范围是1.5mm到2.5mm（包括儿童和成人），但皮下脂肪层的厚度波动性很大。1-3•针头必须要足够长，可穿过皮肤进入皮下组织层，但也必须要足够短，不能进入肌肉层。1皮肤皮下组织肌肉不同患者不同注射部位消瘦正常较胖肥胖上臂大腿腹部臀部References:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.2.GibneyMA,ArceCH,BryonKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin.2010;26(6):1519–30.3.LoPrestiD,IngegnosiC,StraussK.Skinandsubcutaneousthicknessatinjectingsitesinchildrenwithdiabetes:ultrasoundfindingsandrecommendationsforgivinginjection.PediatrDiabetes.2012;13(7):525–33.为什么推荐4mm:中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究背景•中国是全球糖尿病患病率最高的国家，11.6%成年人患有糖尿病，其中约有1000万患者在使用胰岛素治疗；•胰岛素必须注射至皮下组织，而非皮内或肌肉内；•如何选择注射针头及采用何种注射技巧至关重要，而皮肤及皮下脂肪厚度是规范注射的第一步目的•在大样本中国成年糖尿病患者中使用高频超声检测常用部位的皮肤及皮下脂肪组织厚度人口学参数•N=503；年龄18-85岁，平均年龄60.0岁；38.5%男性•确诊糖尿病至少：1年•5.2%1型糖尿病；43.7%2型糖尿病（未使用胰岛素）；51.1%2型糖尿病（使用胰岛素）•BMI平均24.6kg/m2；范围：17.2-34.9kg/m2•42.1%患者BMI24kg/m2，43.3%患者24≤BMI28kg/m2，14.5%患者BMI≥28kg/m2References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2016.•皮肤下脂肪厚度波动大，不同部位均值为7.23-10.48mm•女性皮下脂肪厚度大于男性•皮下组织厚度：BMI分组越高，皮下脂肪厚度越厚为什么推荐4mm:中国成年糖尿病患者皮肤厚度研究References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2016.针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°98.699.2100.097.698.95mm,90°91.795.3100.0100.096.86mm,90°81.587.699.499.492.08mm,90°54.159.593.792.575.08mm,45°84.690.299.699.693.5为什么推荐4mm:使用4mm针头足以刺穿皮肤，注射胰岛素至皮下组织针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°1.40.80.00.00.65mm,90°8.34.70.00.03.36mm,90°18.512.40.60.68.08mm,90°45.940.56.37.525.18mm,45°15.49.80.40.46.5为什么推荐4mm:使用4mm针头更安全，发生肌肉注射风险低18皮下脂肪增生2011版2016版医护工作者应当仔细检查注射部位同时将异常记录在患者的个人护理计划中。至少每个部位每年应当接受一次检查（儿童最好每次随访都接受检查）。•所有患者在每次常规随访时均因接受注射部位的检查。•糖尿病相关医护工作者s应当接受正确筛查皮下脂肪增生及其他注射部位并发症的培训。•应当指导患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶区域注射，感受正常组织及LH部位对药物代谢的差异，告知患者当注射至正常皮下组织时可能会有些许疼痛，要经常监测血糖以避免低血糖风险，减少胰岛素用量（往往降低20%），学习自我检查，发现正常组织及皮下脂肪增生组织的差异。2011与2016版注射技术指南有何不同？192011版2016版围绕胰岛素给药的心理问题:关于疼痛和注射体验的恐惧感的信息很少围绕胰岛素给药的心理问题:•应向所有患者及护理人员提供利于他们治疗的普通及个体化的教育或咨询•保证所有的患者和护理人员可以得到医护工作者的支持，使用病人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标•糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰岛素给药的心理问题•医护工作者s应该有一系列治疗行为技巧来减轻胰岛素治疗带来的心理焦虑及影响。•应使用不同减轻疼痛及/或注射恐惧的方法来减轻注射的心理影响胰岛素输注:2011版未提及胰岛素输注:•关于导管刺入部位，并发症，轮换，导管扭曲，静默性阻塞及新型输注设备推荐中均有涉及。针刺伤及锐器处置：TITAN中只提及了锐器处置针刺伤及锐器处置：•关于如何防止针刺伤以及针对雇主、雇员及下游工人的危险性评估在推荐中都有全面的信息。2011与2016版注射技术指南有何不同？内容大纲20指南：从2011到2016糖尿病药物注射技术金标准总结糖尿病药物注射技术金标准-简单实用的日常实践总结21金标准可在官方微信《中华糖尿病杂志》上阅读©2017BD.BDandtheBDLogoaretrademarksofBecton,DickinsonandCompany.22Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.•必须将胰岛素和GLP-1受体激动剂注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮内和肌肉间隙以及疤痕和脂肪增生组织。•所有成年人，无论年龄、性别和体重指数（BMI），在使用4mm胰岛素笔用针头时均建议以90度垂直进针。•使用长度4mm的笔用针头或者注射器（注射部位皮肤表面到肌肉筋膜的距离小于针头长度），必须使用正确的捏皮技术或者倾斜进针以避免肌肉注射。成人糖尿病药物注射准则•推荐的注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂1.腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹2.大腿前外侧上1/33.臀部外上侧4.上臂外侧中1/323•注射部位轮换非常重要，正确的轮换方法是：1.同一注射部位内每次的注射点间隔约1cm2.单一注射位点的使用至少间隔4周3.将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。成人糖尿病药物注射准则•检查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎缩区域©2017BD.BDandtheBDLogoaretrademarksofBecton,DickinsonandCompany.24Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.•注射应当避开骨性隆起处至少1-2cm。首选的部位是：1.腹部，距离肚脐2cm2.大腿前外侧上1/33.臀部外上侧4.上臂外侧中1/3•选择注射部位时，应考虑胰岛素种类和每日的注射时间儿童糖尿病药物注射准则•胰岛素必须注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生组织。•必须正确轮换注射部位以避免脂肪增生。对于所有儿童和青少年，无论年龄、性别或体重指数（BMI），均应当使用4mm笔用针头。•儿童和青少年存在意外肌肉注射的风险。通常情况下，除大腿外，捏皮可以避免肌肉注射。较瘦弱的儿童如果皮肤表面至肌肉筋膜的距离小于针头长度+3