结核病患儿的护理

儿科护理第十七章结核病患儿的护理第十七章结核病患儿的护理王利芝(湖南省娄底市卫生学校)1234小儿结核病概述原发性肺结核急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎第十七章结核病患儿的护理第十七章结核病患儿的护理•掌握–结核菌素试验的方法及临床意义–小儿结核病的护理评估、护理诊断、护理措施•熟悉–小儿结核病的诊疗方案及药物的不良反应•了解–小儿结核病的发病机制、辅助检查学习目标第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病全身各个脏器均可受累小儿以原发型肺结核最常见结核性脑膜炎是引起死亡的主要原因第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述一、病原学结核分枝杆菌革兰染色阳性抗酸染色呈红色人型是人类结核病的主要病原结核分枝杆菌第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述二、流行病学传染源：开放性肺结核患者是主要传播途径：呼吸道、消化道传播（少数）、皮肤或胎盘（少见）易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强对紫外线比较敏感，阳光下曝晒2～7小时，紫外线灯消毒30分钟有明显杀菌作用对湿热敏感第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述三、发病机制结核杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周）释放cytokines/lymphkines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌肉芽肿干酪样物质感染播散、局部组织破坏第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述四、辅助检查（一）结核菌素试验1.方法剂量0.1ml（含5个结核菌素单位）的纯蛋白衍生物注射部位左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内2.结果判断48～72小时硬结横、纵两径的平均值第十六章传染病患儿的护理第一节小儿结核病概述结核菌素试验结果判断局部反应表示符号判断结果微红，无硬结或硬结直径﹤5mm_阴性红肿，硬结直径5～９mm+阳性红肿，硬结直径10～19mm++中度阳性红肿，硬结直径≥20mm+++强阳性除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎者++++极强阳性第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述3.临床意义（1）阳性反应①接种卡介苗后。②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。③婴幼儿尤其是未接种卡介苗的阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大。④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶。⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来﹤10mm增至﹥10mm，且增幅﹥6mm时，表示新近有感染。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述（2）阴性反应①未感染过结核分枝杆菌。②结核迟发型变态反应前期（初次感染4～8周内）。③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如重症结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱如重度营养不良、重度脱水、严重水肿等；原发或继发免疫缺陷病；肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间等。④技术误差或试剂失效。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述（二）实验室检查1.结核分枝杆菌检查从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。2.免疫学诊断及分子生物学诊断3.血沉检查血沉多增快，反映结核病的活动性。第十六章传染病患儿的护理第一节小儿结核病概述（三）影像学检查胸部X线检查能确定病变范围、性质、类型、活动或进展情况，重复检查有助于结核与非结核疾病的鉴别，亦可观察治疗效果。除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。必要时可作高分辨率CT扫描。胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽病灶。第十六章传染病患儿的护理第一节小儿结核病概述（四）其他辅助检查1.纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。2.周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核病变。3.肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查对特殊疑难病例确诊有帮助。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述五、预防（一）控制传染源结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源。早期发现、合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性的患者是预防小儿结核病的根本措施。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述（二）普及卡介苗接种1.卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施，可降低发病率和死亡率。2.目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。3.但下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。②急性传染病恢复期。③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病。④结核菌素试验阳性。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述（三）预防性抗结核治疗1.用异烟肼（INH），每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月；或INH每日10mg/kg（≤300mg/d）联合利福平（RFP）10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。2.对有下列指征的小儿可预防性服药：①密切接触家庭内开放性肺结核病人者。②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者。④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。⑥结核菌素试验阳性，小儿需较长时间使用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗者。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述六、治疗要点1.主要是抗结核治疗。2.目的①杀灭病灶中的结核分枝杆菌。②防止血行播散。用药原则：早期治疗，适宜剂量，联合用药，规律用药，坚持全程、分段治疗。第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述3.小儿使用的抗结核药物药物剂量（Kg/d）给药途径主要副作用异烟肼10mg(≤300mg/d)口服（可肌内注射，静脉滴注）肝毒性，末梢神经炎，皮疹和发热利福平10mg(≤450mg/d)口服肝毒性，恶心、呕吐和流感样症状链霉素20～30mg(≤/d)）肌内注射第Ⅷ对脑神经损害，肾毒性，过敏，皮疹和发热吡嗪酰胺20～30mg(≤/d)口服肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热乙胺丁醇15～25mg口服皮疹，视神经炎第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述3.小儿使用的抗结核药物药物剂量（Kg/d）给药途径主要副作用乙胺丁醇15～25mg口服皮疹，视神经炎乙硫异烟胺丙硫异烟胺10～15mg口服胃肠道反应，肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热卡那霉素15～20mg肌内注射第Ⅷ对脑神经损害，肾毒性对氨柳酸150～200mg口服胃肠道反应，肝毒性，过敏，皮疹和发热第十七章结核病患儿的护理第一节小儿结核病概述（二）化疗方案1.标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。2.两阶段疗法用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。3.短程疗法为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组织（WHO）治愈结核病患者的重要策略。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核工作情景与任务•导入情景10岁男孩，近2个月来出现午后低热、夜间易出汗，四肢无力、消瘦，胃口不好，不想吃东西。尤其这个星期来出现咳嗽，同时痰中有血丝。检查结果：结核分枝杆菌阳性。接受抗结核的系统治疗。•工作任务请对患儿及家长进行用药指导。能简单有效的处理痰液。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核一、病理转归（一）吸收好转（二）进展①原发病灶扩大，形成空洞。②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。③支气管淋巴结肿大压迫，造成肺不张或阻塞性肺气肿。④结核性胸膜炎。（三）恶化第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核（二）身体状况1.症状轻重不一。轻症可无症状。2.婴幼儿：可急性起病，高热达39℃～40℃，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状。淋巴结高度肿大可产生压迫症状，如百日咳样痉挛性咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、一侧或双侧静脉怒张等。3.年长儿：结核中毒症状为主。4.体检：淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脏肿大。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核二、护理评估（一）健康史1.询问近期是否有与活动性肺结核病人的密切接触史，是否接种过卡介苗（或检查患儿的双上臂有无接种瘢痕）2.有无营养不良、生活贫困、居住拥挤等情况3.近期是否患过麻疹、百日咳等传染病4.近期是否使用过肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核（三）辅助检查1.胸部X线检查可同时做正、侧位胸片检查。原发综合征胸部X线呈典型哑铃“双极影”支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊者称炎症型，边缘清晰者称结节型。2.结核菌素试验呈强阳性或阴性转为阳性。3.查找结核菌痰液或胃液中可查到结核菌。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核（四）诊疗要点1.无明显症状者原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程9～12个月。2.活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程疗法（DOTS）。强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药INH、RFP、PZA或SM，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核三、常见护理诊断营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、疾病消耗过多有关活动无耐力与结核杆菌感染、机体消耗增加有关潜在并发症：抗结核药物副作用第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核四、护理措施（一）保证营养供给1.给患儿高能量、高蛋白、高维生素富含钙质的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力，促进机体修复和病灶愈合。2.指导家长为患儿制定合理的食谱，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食物的烹调方法，以增加食欲。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核（二）建立合理生活制度注意室内空气新鲜、阳光充足；保证充足的睡眠时间，适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气，增强抵抗力；结核病患儿出汗多，应及时更换衣服保持皮肤清洁。积极防治各种急性传染病，防止病情恶化。避免继续与活动性结核病患者接触，以免加重病情。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核（三）用药护理抗结核药物种类多，病程长，向患儿家长讲解抗结核药物的副作用及使用方法，指导患儿定期检查尿常规、肝功能等。第十七章结核病患儿的护理第二节原发型肺结核五、健康教育1.详细讲解结核病患儿活动期应实行呼吸道隔离。2.指导家长对患儿居室定期紫外线消毒，患儿玩具及用物及时消毒。3.向患儿家长介绍结核病的预防知识，如加强体格锻炼，增加营养，按计划接种卡介苗，积极防治各种传染性疾病、营养不良、佝偻病等。4.向家长说明坚持化疗是治愈肺结核的关键，应坚持全程、规律服药。指导家长注意观察药物的副作用，发现不良反应及时与医生联系，注意定期复查。第十七章结核病患儿的护理第三节急性粟粒性肺结核由结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核主要见于婴幼儿年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，易诱发本病。第十七章结核病患儿的护理第三节急性粟粒性肺结核二、护理评估（一）健康史询问是否有与活动性肺结核患者的密切接触史，是否接种过卡介苗，有无原发型肺结核病史，是否接受过正规抗结核治疗，近期是否患麻疹、百日咳等传染病。第十七章结核病患儿的护理第三节急性粟粒性肺结核（二）身体状况1.起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39℃～40℃），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，2.多伴寒战、盗汗、食欲不振、面色苍白、咳嗽、气促和发绀等。3.肺部可闻及细湿啰音，易被误诊为肺炎。4.部分患儿伴有肝、脾、淋巴结肿大等。约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象。5.6个月以下婴儿粟粒性肺结核发病急，症状重不典型，累及器官多，病程进展快，病死率高。第十七章结核病患儿的护理第三节急性粟粒性肺结核（三）辅助检查1.X线检查发病2～3周后胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。2.其他①结核菌素试验可呈假阴性；②痰或胃液中可查到结核杆菌。急性粟粒型肺结核第十七章结核病患儿的护理第三节急性粟粒性肺