11.汪国胜-脑卒中防治的全科医学观念

宿州市立医院神经内科脑卒中防治的全科医学观念全科医学概念（GeneralPractice)整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容为一体。以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务。临床二级学科。是一门整合传统生物医学和现代心理社会科学的临床医学，在美国又称家庭医学（familymedicine)目录4脑血管病的概述1235急性脑梗死治疗急诊患者的判断急诊患者的处理急性脑梗死的溶栓脑血管病的概述•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万疾病类型分布我国缺血性卒中55.3--68.1%出血性卒中34.1--40.7%未分类2.2%欧美脑梗塞65--80%脑出血5--16.7%日本介于二者之间危险因素不可改变的因素：年龄、性别、种族可以改变的因素：高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）脑的易损伤性大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重1400g——占体重2.5-3%血液灌注量——占心输出量16-17%大脑耗氧量——占全身耗氧20%神经科的急症急诊患者的判断FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）1.判定是否卒中？FAST急诊患者的判断1.判定是否卒中？需要鉴别1.晕厥2.有Todd麻痹的局灶癫痫3.偏头痛4.低血糖5.癔病6.中毒7.蛛网膜下腔出血8.神经系统感染9.肿瘤10.脑外伤11.多发性硬化12.周围性眩晕xvcxbbvc急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死高密度：脑出血低密度：脑梗死急诊CT检查xvcxbbvc计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，24—48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。脑占位效应（出血性梗死）。脑干内或直径小于5mm不能显示。急诊患者的判断判定是否卒中？2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死MRI检查梯度回波：脑出血DWI：脑梗死磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。几种MRI成像的分类T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）急诊患者的判断急诊患者的判断几种MRI成像的分类T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。急诊患者的判断几种MRI成像的分类弥散像呈高信号，使脑梗死急性期病灶显示更加突出。脑梗死早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。缺血早期征象急诊患者的判断判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死病情判断方法--评分xvcxbbvc3.确定疾病的严重程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的判断xvcxbbvc判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？4.确定发病时间患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间。确定疾病的严重程度•睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起；•如有一较轻症状，随后渐重，以症状首发算起；•第一次TIA缓解，第二次发作未缓解，应从后者算起诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断依据12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊患者的处理1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗急诊患者的处理是否卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送应避免应获取症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓脑梗死诊疗的质控要求溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6hTimeisthebrain!静脉溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶（UK）NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。A．年龄18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。适应证A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系出血；近2周内进行过外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。禁忌症E．已服抗凝药，且INR15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压180mmhg，或舒张压110mmhg。H，妊娠。I．不合作。禁忌症目录4脑血管病的危害1235急诊患者的判断急诊患者的处理缺血性脑卒中的溶栓急性脑梗死治疗治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化和整体化的治疗原则。一、一般治疗1.保持呼吸道通畅及夕阳：2.调控血压：高血压（70%）：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中后抑郁状态、病前存在高血压等。推荐意见：1）准备溶栓：SBP＜180mmHg，DBP＜100mmHg；2）血压持续升高SBP≥200mmHg，或DBP≥110mmHg3）严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，缓慢降压治疗3.控制血糖：Glu＞11.1mmol/L，胰岛素控制血糖。4.降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等；5.吞咽困难：保留胃管：保证营养、避免吸入性肺炎；6.发热、感染：1）中枢性高热2）卒中相关肺炎3）泌尿系感染7.消化道出血：1）胃内灌洗：冰盐水+肾上腺素或po凝血酶、云南白药等2）抑酸剂：西咪替丁或质子泵抑制剂，如奥美拉唑等；3）防治休克8电解质紊乱9.癫痫10深静脉血栓形成。治疗二、特殊治疗1.溶栓治疗（略）2.抗血小板聚集：急性期150-300mg/d，后改为预防剂量，不能耐受者改为氯吡格雷；3.抗凝治疗：《中国脑血管疾病防治指南》建议：1）一般脑梗死患者不推荐立即使用抗凝剂；2）溶栓者24h内不推荐；如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑使用：1）心源性梗死患者，容易复发卒中；2）伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等易形成血栓者；3）颅内外动脉狭窄患者；4）卧床脑梗死患者可使用低剂量预防深静脉血栓形成或肺栓塞。治疗4.降纤治疗：5.神经保护：缺乏有说服力的大样本临床资料。1）该拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、吡拉西坦等，2）依达拉奉：氧化剂和自由基清除剂，3）胞磷胆碱：4）脑蛋白水解物：5）高压氧和亚低温；5.中医中药治疗：尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。