脑出血恢复期护理业务查房

脑出血恢复期护理业务查房一般资料•床号：21床姓名：李娃娃•性别：女年龄：53岁•住院号：15010223民族：汉族•婚姻：已婚职业：闲居•主管医生：刘未责任护士：段可可•入院时间：2015年01月05日11时05分•入院方式：平车入科•入院诊断：1.脑干出血恢复期•2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期•3.高血压3级极高危组•4.高血压性心脏病、左心扩大•5.肺部感染•6.脑梗塞病情介绍患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于2014年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善相关检查后以“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳，血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有饮水呛咳、吞咽稍困难。•既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外伤史，手术史，无输血史，预防接种不详。体格检查•1入院时生命体征：体温36.4℃脉搏102次/分呼吸20次/分血压140/100mmhg•2一般情况：发育正常，营养良好，意识清楚，问之能对答，言语含混。•3专科检查：双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4级•4辅助检查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.脑干出血，量约2ml。2.双侧侧脑室旁小片状低密度影，考虑梗塞。3右侧上颌窦粘膜增厚。4胸部未见明显异常。(二）2014年12月19日我院CT：1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血，出血量约5ml。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4。双侧上颌窦及蝶窦粘膜增厚。5.右肺小片状渗出灶，双侧胸腔少量积液。（三)2014年12月28日复查头颅及胸部CT:1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血较前明显吸收。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4.双侧上颌窦筛窦及蝶窦粘膜增厚同前。5，右肺小片状渗出灶较前稍吸收，双侧胸腔少量积液较前稍吸收。•4.2:2015年01月13日尿培养示：大肠埃希菌•主要治疗•1.一级护理，无渣流质饮食。•2.中/低频脉冲电治疗，关节松动训练，言语训练，运动疗法，等速肌力训练，平衡功能训练，穴位贴敷治疗，磁热疗法，偏瘫肢体综合训练，普通针刺，电针。•3.0.9%氯化钠100ml+氨溴索30mg静脉输液Bid•0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉输液Qd5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉输液Qd复方氨基酸250ml：30g静脉输液Qd0.9%氯化钠250ml+小牛血800mg静脉输液Qd0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉输液Bid4.0.9%氯化钠10ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入5.辛伐他汀胶囊20mgpoqn甲磺酸氨氯地平片5mgpobid吡拉西坦片0.8gpotid氨溴索分散片30mgpotid氯化钾缓释片1gpoBID护理诊断及措施P1焦虑与担心疾病愈后，缺乏疾病相关知识及脑干出血后情绪障碍有关。I1.1：加强心理护理关心病人，指导病人正确服药配合治疗。I1.2：讲解本病愈后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食。I1.3;向病人讲解疾病的相关知识。I1.4:多于患者交流，鼓励患者说出自己的想法。O1：患者情绪稳定愿意配合医生治疗护理诊断及措施P2:发热与肺部感染有关。I2.1:密切观察，测量体温。观察生命体征，治疗效果，饮水量，饮食量，尿量的变化。I2.2：降低体温，可物理降温（如酒精拭浴，温水拭浴）和药物降温，观察降温效果。I2.3：补充营养水分，鼓励病人多饮水，促进代谢物排出，给清淡、易消化的流质或半流质饮食。I1.4:皮肤清洁，及时擦干汗液，更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。O2:患者体温维持在36—38oC护理诊断及措施P3：躯体移动障碍与单侧肢体平衡能力降低有关I3.1:向患者及家属讲解活动的重要性I3.2:保持床单位整洁、干燥，无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激I3.3:保持关节功能位，防止关节变形后失去正常功能。I3.4:每日进行四肢的主动和被动锻炼。I3.5:防止病人跌倒，确定安全。床铺要有保护性床栏，保持地面干燥、防滑、防湿，活动时有人陪伴。O3：病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强护理诊断及措施•p4自理能力缺陷与脑出血所致的偏瘫，运动障碍有关•I4.1:协助病人入厕、洗漱，提高病人的自信心.•I4.2:提供疾病的治疗及预后的信息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的信心。•I3.3：将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，减少体力消耗。•I4.4:进食时提供舒适的体位，便于使用的餐具。•I4.5：行走时，陪同者在感觉障碍侧搀扶，禁止在感觉障碍侧放置热水袋，不用过热的水擦浴、泡脚，以免烫伤。•O4：病人卧床时生活需要能得到满足，能够完成力所能及的活动护理诊断及措施•P5吞咽障碍与意识障碍与延髓麻痹有关•I5.1:评估吞咽障碍程度：观察病人能否进食不同稠度食物吞咽情况，饮水时有无呛咳，以及采用不同姿势技巧时的吞咽、进食效果（量和速度）。•I5.2:鼓励能吞咽的病人进食高蛋白、高维生素的软饭、流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；给病人提供充足的进食时间，以利于充分咀嚼，如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物运送以利吞咽；进食后应保持坐立位30~60min，防止食物反流。•I5.3:保持进食环境安静、舒适，告知病人进餐时不要说话，减少进餐时分散注意力的干扰素，吞咽困难的病人不能用吸水管，用水杯饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险；立即及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。•O5:病人进食顺畅，能够保证每日需要量。护理诊断及措施•P6语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关•I6.1:评估病人失语的性质、理解能力，确定语言障碍的程度。•I6.2:鼓励病人克服羞怯心理，大声说话，营造一种和谐的氛围和轻松的语言交流环境。•I6.3:采取多种方法进行沟通，如借助图片、手势、书写或表情进行简单而有效的沟通。与病人说话时速度要慢，给予病人足够的时间做出反应。•I6.4:向病人及家属介绍语言训练的方法，进行发音肌群运动训练（包括缩唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等运动）及发音训练，遵循由易到难的原则，使病人体会到成功的快乐，循序渐进坚持训练。•O6:患者能够表达生活需要护理诊断及措施P7:有受伤的危险：与共济失调有关•I7.1：保持病房环境安静，地面干净无积水，•I7.2：服用降压药后如有眩晕，恶心，乏力时，立即平卧，增加脑部供血，服药后不要站立太久，床边活动时要有人陪伴，起床动作要轻。•I7.3:病人休息时使用保护性床栏，保持地面干燥。•O7：病人住院期间未发生摔倒晕厥现象护理诊断及措施•P8:有皮肤完整性受损的危险:与躯体移动障碍，一侧肢体偏瘫血液循环不良有关•I8.1:保持床铺清洁，干燥，无皱折，无渣屑，如有污染及时更换，•I8.2:加强营养给予高蛋白，高维生素的饮食•I8.3:协助病人q2h翻身，动作轻柔，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。•I8.4；观察骨骼突出部位的受压情况。•I8.5：每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•O8：患者无压疮发生护理诊断及措施•P9:知识缺乏：与缺乏脑出血相关知识有关•I9.1：疾病知识指导：告知病人及家属本病的病因，病程特点、病变长,累及的部位，病人常出现的症状和体征、治疗的目的、方法以及预后。鼓励病人树立信心，掌握自我护理的方法，坚持配合治疗，坚持功能锻炼和日常生活活动训练，最大限度地维持生活自理能力,增强体质和机体免疫力，减少复发。•I9.2：饮食指导：给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素，易消化、易吸收的无渣饮食，并维持足够的体液摄入,I9.3：用药指导：指导病人了解本本病常用的药物及用法、可能出现不良的反应和用药注意事项。O9：病人能正确服药，基本了解脑干出血疾病康复的相关知识护理诊断及措施•P10:睡眠形态紊乱与焦虑、环境改变、左侧肋间疼痛有关•I10.1:保持病房环境安静，舒适，尽量避免噪音。•I10.2:病人睡眠期间减少不必要的干扰。•I10.3:尽量减少或消除影响病人睡眠形态的相关因素。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。•O10:患者夜间可间断入睡护理诊断及措施•P11:疼痛与左侧肋间局部软组织损伤有关•I11.1:局部制动选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。•I11.2；配合局部治疗早期局部冷敷，24小时后可热敷和理疗。•O11：疼痛无缓解潜在并发症上消化道出血•评估有无上消化道出血的先兆表现：如呕血、黑便、有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃管鼻饲的病人,注意回抽胃液,并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性,解柏油样大便等情况考虑为上消化道出血。如伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等情况考虑为出血性休克。•一旦发现，及时报告医生，配合抢救，开通静脉。大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑供血，呕吐病人应取半卧位或侧卧位，防止误吸。尽快补充血容量，止血。健康教育•避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。•饮食清淡，多食高蛋白、低盐、低脂、高热量的易消化饮食•生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。•康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。•正确服药降压药，定期测血压，复查病情•病人肢体偏瘫导致生活不能自理而产生自卑及对疾病的恐惧心理，应尊重关心病人，向病人讲解相关知识，保持情绪稳定，向病人提供有关疾病的可靠信息，避免任何刺激和伤害病人自尊的行为，鼓励病人克服困难，增强战胜疾病的信心