2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

xx医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、院感科、药械科、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：（1）制定科室质量与安全管理制度、工作计划并组织实施。（2）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。（3）运用质量管理方法与工具进行PDCA循环，持续质量改进。具体要求如下：①自查例数：运行病历：本月在院例数的30%；出院：本月出院例数的100%。②检查人员：科主任、质控医师。③检查表：采用医管科下发的新表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量；在病人出院48小时内再次对病历进行检查，努力提高病案首页质量及归档率。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照三级精神病医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床：医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、医技科、药械科等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径与10种重点疾病管理：（1）临床路径：精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、双相情感障碍、抑郁症临床路径。（2）10种重点疾病：阿尔茨海默性痴呆、使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症、双相情感障碍、抑郁发作与复发性抑郁障碍、惊恐障碍（间歇发作性焦虑）、强迫性障碍、严重应激反应及适应障碍、躯体形式障碍、弥漫性（综合性）发育障碍。2.规范诊疗方案。3.相关职能部门按照2014年8月25通知要求做好相关指标上报工作。4.分析与评价：相关委员会定期进行分析、总结。5.质量指标管理:按照上级主管部门和《实施细则》的要求，各部门制定下发相关指标要求，实行月报，年终总结，院科分别统计。五、医疗质量控制指标1.主要诊断正确率：100%2.入出院诊断符合率：≥95%3.住院治愈好转率：≥95%4.出院患者平均住院日：≤75天5.急性住院床位平均住院日：≤45天6.床位使用率：≥96%7.病历书写合格率：100%8.甲级病案率：≥90%（无丙级病历）9.出院记录书写规范率：100%10.出院病历2日归档率：≥95%11.出院病历7日归档率：100%12.新入院患者风险评估率：100%13.出院前社会功能评估完成率：≥90%14.出院后持续服务计划制定率：≥90%15.出院后持续服务计划实施率：≥90%16.精神科一至五病区精神分裂症入组率：≥5%17.精神科一至五病区精神分裂症完成率：≥50%18..总指标完成率：88%六、考核方法和奖惩制度每月由医管科随机抽调有关人员（本院病历管理委员会领导、本院主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、各科室病历质控人员（交叉）、上级医院专家），组成考核小组实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考核、病历质量考核”三方面进行。（一）科室质量考核1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制，扣完为止。2.科室质量考核评定分为四个档次，考核分：≥95分为优秀；85～95分为良好；75～85分为一般；75分以下为差。进行分组奖励，第一组包含精神科8个病区，第二组包含医技科室、MECT室、睡眠监测室、门（急）诊，每月分值第一组排名前2位、第二组排名第一位的科室给予500元奖励。＜85分不予奖励。3.连续两个月考核75分以下给予500元扣款。4.考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。5.为体现工作量、工作负荷、风险程度、提高抢救水平等要素，科室每月收治病人基数（22人次）以上，但周转病人除外，超出一例给予1分；每抢救一例病人给予2分。（二）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，临床科室及相关部门每月按时上报完成情况，由医疗质量监督管理科统计汇总，按年考核，总指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。（三）科室工作量、风险程度考核根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分，每一分给予补助50元。（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“曲靖市第三人民医院住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣1分扣款10元。（2）归档病历严格按照《曲靖市第三人民医院病历质量考评方法》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：＜90分、≥85分；乙级：＜85，≥75分；丙级：＜75。经病案室对照《病历质量考评标准》严格检查，甲级病历率达到90%，每月奖200元；每份病历质量＜75分，按丙级病历处罚。（3）单项否决评分表上“*”号注明的项目为单项否决项目，可直接评为乙级病历或丙级病历，不再详细评分。（4）丙级病历处罚出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。另外，书写者到病案室培训学习病历书写1个月，学习期间不享受绩效，原科室身份不变，不补充科室人员。（5）计算机打印病历书写符合《2010年病历书写基本规范》的要求，严格执行《曲靖市第三人民医院关于禁止“模块拷贝复制病历记录”相关规定》，认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算及扣款；认定为错误整段拷贝及错误句拷贝的连续出现三次，取消病历书写医师的电脑书写权限，改为手写病历。2.归档病历必须达到的基本条件:所有的医疗文书必须无缺；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺；病案首页必须填写完整、准确。特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次给予预警谈话，第二次出现扣当月岗位绩效50元，第三次及以上出现扣款数为前一次2倍，无上限。七、其他（一）重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政联席会议讨论决定（二）本办法由医疗质量与安全管理委员会负责解释（三）本办法自2016年3月1日起执行。附件1：xx医院医疗质量管理工作流程附件2：xx医院科室质量考核标准附件3：xx医院病历质量考评标准附件4：xx医院丙级病案标准医疗质量与安全管理委员会2015年1月21日附件1：xx医院医疗质量管理工作流程医疗质量监督管理科医疗质量控制工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制门诊病历在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评工作质量报告质量制度考评工作质量诊断质量考评结果汇总月质量控制会月份质量通报季度质量总结半年、年终总结医疗质量管理委员会质量奖、惩附件2：xx医院科室质量考核标准（一）住院部各临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准(一)质量管理31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细化到每月）②科室质量管理小组未按PDCA循环开展