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65岁老年人健康体检表村委会：体检日期年月日姓名性别年龄职业内容体温℃心率呼吸次/分钟血压身高cm体重腰围cm营养状况每天是否锻炼锻炼时间方式饮食习惯吸烟状况吸烟：是否吸量平均支饮酒情况饮酒：是否酒量平均两口腔视力听力是否运动是否血常规（附带报告）血红蛋白g/L白细胞/L尿常规（附带报告）尿蛋白（）尿糖（）尿酮体（）潜血（）心电图（附带报告）是否所患疾病疾病诊断住院治疗情况药品名称用法用量用药时间服药是否规律健康评估是否健康指导一般检查诊查室心电图室注明：本报告一式两份，一份本人留存，一份医院留档。空腹血糖血脂（附带报告）一般情况生活方式一般体格检查辅助检查用药情况科室负责人签字入院日期：出院日期：体格是否正常化验室是否正常胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L左眼：右眼：听力是否正常：是否能顺利完成其中一个动作mmol/Lmg/DL血小板/L/分钟锻炼时间方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟年龄：饮酒年龄：口唇是否正常：是否齿列是否正常：是否体检项目次/分钟/mmHgkg是否体育锻炼