癫痫手术治疗术前评估

癫痫手术治疗术前评估Preoperativeevaluationofepilepsysurgery痫性发作(seizure)短暂性脑功能障碍脑神经元过度同步放电癫痫(epilepsy)慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征反复发作癫痫-概念特发性癫痫（原发性癫痫）症状性癫痫（继发性癫痫）隐源性癫痫（继发性癫痫）状态关联性癫痫癫痫-病因癫痫-发病机制遗传学机制已克隆离子通道蛋白基因•电活动异常神经元高度同步•高频放电与静息膜电位去极化漂移生化学机制抑制性和兴奋性神经递质异常电生理机制是指脑内形态学异常，可间接或直接导致EEG痫性放电及临床痫性发作，是癫痫发作的基础。病理灶在CT和MRI上多可显示，但有的需在显微镜下发现。癫痫发作的起源癫痫病理灶(lesion)致痫灶(seizurefocus)是指脑电图上出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，它可能是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致局部皮层神经元减少及胶质增生而形成。癫痫-发病机制直接导致癫痫发作并非病理灶，而是致痫灶；单个病理灶（如肿瘤、血管畸形等）的致痫灶多位于病理灶边缘；广泛性癫痫病理灶（如颞叶内侧硬化及外伤性斑痕等）的致痫灶常包含在其内，有时在远离癫痫病理灶的同侧或对侧脑区。年龄：病因、外显率不同睡眠内环境：内分泌、代谢改变脑功能状态：睡眠-觉醒状态环境因素癫痫-影响因素癫痫是神经系统最常见的疾病之一。癫痫的人群／年发病率为（50～70）／10万，年患病率约5‰。我国约有癫痫患者600万，全国每年新发病癫痫患者65～70万，其中约75％通过常规的一线抗癫痫药物治疗，可获得满意疗效。癫痫-流行病学约25％为难治性癫痫，全国的难治性癫痫患者至少有150万人以上。癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管病的第二大顽症。癫痫-流行病学难治性癫痫（Intractabieepilepsy）－顽固性癫痫；复杂部分性发作患者20～30％用各种AEDs治疗难以控制发作，如治疗2年以上，血药浓度在正常范围以内，每月仍有4次以上发作。能确定癫痫发作的起源区，手术切除不会导致严重的术后功能障碍。癫痫反复发作引起患者智力、精神、发育的障碍，经手术能取得一定的疗效。患者或家属能够权衡手术的风险和益处，并有强烈的手术愿望。癫痫-手术适应症术前评估是由多学科人员参与组成的治疗小组，从各自不同领域和不同角度对患者进行的全面评估。目前国内大多以外科医师为主的癫痫外科治疗小组均有神经内科、儿科、影像科、脑电图等医师参加。术前评估的目的是精确定位致病灶及识别脑功能区，为手术提供可靠的依据。癫痫-充分认识“术前评估”的重要性1、临床发作的症状学分析，是定位致病区的基础，但必须参考其他评估结果。2、简单部分性发作的定位价值。3、复杂部分性发作的定位价值。4、发作症状学分类的定位价值，2001年国际抗癫痫联盟提出了依据发作症状进行新的发作分类建议，它体现了发作症状和解剖结构之间的联系。癫痫-定位评估手段语言功能BostonNaming和WAIS-R中的VerbalTest•WAIS-R和INMSE方法记忆和学习功能WechslerMemoryScale-Reviewed方法智力和认知功能癫痫-术前评估内容一、神经心理学评估内容包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行能力。视空间能力WAIS-R中PerformanceTest二、术前评估检查内容。癫痫-术前评估内容定位性质致病区相关区域功能区无创性头皮EEG（发作期及发作间期）、MEG、CT、MRI、SPECT（发作期及发作间期）、PET、MRS神经心理学评估、MEG、fMRI、TMS、体诱发电位有创性蝶骨电极、卵圆孔电极、硬膜外电极、硬膜下电极、深部电极、皮质电极Wada实验、皮质电刺激二、术前检查介绍1.1、头皮脑电图EEG通过放置适当的电极，借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动放大100万倍，将脉冲直流电转变为交流电并记录下来的脑电活动。具有很高的时间分辨率。癫痫-术前评估内容1.2、AEEG可在自然条件下进行24小时连续记录，包括睡眠时记录，更易获得痫性波；1.3、VEEG（Video－EEG）录像监测可提供患者临床发作图像和同步的EEG异常放电资料，对提高EEG阳性率、记录发作类型、差出癫痫病因、明确痫灶部位和选用抗痫药物均有裨益。2、脑磁图MEG用超导量子干涉仪测定脑电周围存在生物电磁场，可检测颅内三维的正常及病理电流，比EEG更敏感，对皮质下活动的观察可提供癫痫灶中电流的位置、深度和方向等精确的空间信息，MEG定位癫痫灶比PET更精确，并可分辨出原发灶和继发灶。癫痫-术前评估内容3、脑磁图CT、MRICT能够发现较为粗大的结构异常，多在急性癫痫发作或发现大脑有可疑钙化和无法行MRI检测的情况下应用。MRI能够发现一些细微的结构异常，对于发现特定的结构异常有效，如海马硬化的发现。癫痫-术前评估内容4、单光子发射计算机断层扫描（SPECT)可作为难治性癫痫术前定位中的辅助方法。癫痫源在发作间期SPECT为低灌注，在发作期SPECT为高灌注。通过检测血流动力学可发现发作时高血流量灌注引起的放射性核素聚集，发作期定位率可达97％，对海马硬化敏感性为70％，颞叶外癫痫敏感性为60％，但其显示病灶常明显超过癫痫源范围。癫痫-术前评估内容5、正电子发射断层扫描（PET)可以定量分析特定的生物化学过程，如可以测定老葡萄糖的代谢及不同神经递质受体的分布。临床上常用的示踪剂为18F标记2-脱氧葡萄糖（FDG），观察局部脑代谢变化。理论上讲，发作间期癫痫源呈现低代谢，发作期呈现高代谢。癫痫-术前评估内容6、磁共振波谱（MRS)利用癫痫源部位存在不同生化物质中相同的原子核在磁场下其共振频率也有差别的原理，以光谱的形式区分不同的生化物质并加以分析，能够提供癫痫的脑生化代谢状态的信息，并有助于定位癫痫源。癫痫-术前评估内容7、功能磁共振（fMRI)能够在不应用示踪剂或者增强剂的情况下无创性地描述大脑内神经元激活的区域，是血氧水平依赖技术，主要应用于脑功能区的定位。癫痫-术前评估内容8、双侧颈内动脉阿米妥（Wada）试验通过选择性地麻醉一侧大脑半球，来判断该侧半球在语言、记忆、感觉等方面的功能，以避免手术引起重要功能损害癫痫-术前评估内容9、卵圆孔电极将电极放置于卵圆孔处，主要记录颞叶内侧结构的异常放电。对于内侧型颞叶癫痫的诊断有帮助。癫痫-术前评估内容10、硬膜外/下电极通过外科手术，将电极放置于硬膜外/下并记录局部大脑皮质的电活动。相对而言，硬膜下电极的记录更为直接。癫痫-术前评估内容11、深部电极和皮质电极在一定的立体定向技术帮助下，将电极刺入脑组织的特定区域，以记录来自该部位神经元的电活动，如海马、杏仁核等。将电极放置于皮质，以记录来自局部皮质的电活动。癫痫-术前评估内容12、皮质电刺激在术中“唤醒”的情况下，用电刺激局部皮质以获得局部皮质功能情况，该检查需要患者的密切配合方能完成。癫痫-术前评估内容1、应根据个人具体情况以获得满意的定位资料为标准选择相关的检查。2、定位是多项检查的综合结果，具体选用的检查组合，至少应包括发作期和发作间期的EEG记录、结构影像学以及功能学检查手段。3、发作间歇期脑电图仅提供初步的定位价值，必须要求获得发作期的脑电变化。发作期的检测要记录到至少3次以上与平时发作一致的自然发作。4、对于内侧型颞叶癫痫，包括蝶骨电极在内的脑电图记录等，均能够很好地定侧定位。而对于新皮质癫痫，头皮脑电图往往不能满足手术要求。癫痫-术前评估注意事项癫痫-术前评估程序步骤一（以非侵袭性手段定位为主）可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发致病区定位1、头皮录像EEG：发作间歇期EEG及发作期EEG，录像可对发作症状进行分析2、结构影像学检查：头颅CT、MRI3、功能影像学检查：PET、发作期及发作间歇期SPECT检查功能区定位1、MEG、fMRI运动、感觉、语言优势定位2、神经心理学评估癫痫-术前评估程序步骤二以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，Wada实验等，采用有创性检查，必须是在无创性检查的基础上，且对致病区的定位有一个合理的假设。癫痫-术前评估程序步骤三术中检查，包括术中皮质脑电图和皮质刺激。皮质脑电图对于发现异常放电有很大的帮助，能够作为手术切除范围的参考。癫痫术前评估1，手术适应的再检讨；2，发作间期脑电图MEG；3，自发作的记录、观察；4，影像学诊断5，神经心理学检查颅内电极无器质性病变颞叶癫痫矛盾颞叶外癫痫颞叶内侧癫痫有器质性病变一致杏仁核海马切除术、前颞叶切除术、剪裁式皮质切除术、病变切除术多脑叶切除术、大脑半球切除术颞叶的前部内侧底部