腰椎管狭窄症临床路径

标准文档实用文案腰椎管狭窄症临床路径(单节段)一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10:M48.061）行后路椎管减压内固定植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：主要症状包括腰腿痛、间隙性跛行，可能伴马尾神经症状，无血管源性跛行。2.体征：可出现下肢感觉、运动、反射改变；直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。3.辅助检查：影像学检查有相应节段的退变、神经压迫的表现。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.退变性腰椎管狭窄症诊断明确。2.手术治疗指征：腰椎管狭窄症经保守治疗3个月无效。3.无手术禁忌证。4.手术治疗：手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；（2）内固定、植骨融合包括后外侧固定植骨融合或椎体间融合。（四）标准住院日为≤12天。（五）进入路径标准。标准文档实用文案1.第一诊断必须符合ICD-10：M48.03退变性腰椎管狭窄症编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤4天。（1）血常规、尿常规、大便常规、血型鉴定、血沉、CRP;（2）生化28项；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧伸屈位片、腰椎间盘CT+三维重建和MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉CTA、其他部位MRI或增强MRI，其他部位CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描；（2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第≤5天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。2.手术方式：后路腰椎管减压，根据情况选用内固定植骨融合，必要时行椎体间融合。3.手术内植物：椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、激素（甲强龙、地塞米松），必要时使用止血药。标准文档实用文案5.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。6.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复≤7天。1.必须复查的项目：血常规、腰椎正侧位片。2.必要时复查的项目：CT或MRI、肝肾功能、电解质。3.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后抗凝:参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于高龄（年龄＞60岁）患者可考虑术后12-24小时后给予抗凝治疗；（3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；（4）术后必要时使用激素：地塞米松、甲强龙等；（5）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。4.必要时制作术后支具。（十）出院标准。1.切口：愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。2.没有需要住院处理的并发症和合并症。（十一）变异及原因分析。1.合并症：本病多为高龄，可能合并其他疾病，如患者术前心肺功能障碍等，导致术前检查和准备时间延长。2.并发症：本病术后可能出现心、肺、脑并发症，以及新发神经系统症状，标准文档实用文案导致术后治疗时间延长。3.内植物选择：根据矫形方法选用不同内植物。4.植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。标准文档实用文案二、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10：M48.061）行椎管减压内固定植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□上级医师查房与术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□实施所有需要检查的项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像，腰椎MRI，腰椎CT检查□根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图□必要时行脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□神经营养治疗，对症治疗长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合□术前禁食水8小时□术前用抗菌药物皮试（头孢呋辛钠0.75g或1.5g或克林霉素1.2g）□头孢呋辛钠2.25g或1.5g+生理盐水100ml术前半小时静脉应用ST□头孢呋辛钠2.25g或1.5g+生理盐水100ml术中静脉应用ST□一次性导尿包术中用□术区备皮□药物灌肠□配血□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察心肺功能、劳动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼□指导卧床下肢功能锻炼□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异□无□有，原因：1.□无□有，原因：1.□无□有，原因：1.标准文档实用文案记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成病程记录□根据情况可拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物头孢呋辛钠2.25g+生理盐水100ml静脉应用Q12H□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髓水肿临时医嘱：□今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛等对症处理（酌情）□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髓水肿□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髓水肿□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理（酌情）主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：标准文档实用文案变异记录1.2.1.2.1.2.护士签名医师签名标准文档实用文案时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-12天（术后第5-7日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后腰椎正侧位（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导正确使用支具□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理（酌情）出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）□1个月后门诊复查□不适随诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名标准文档实用文案