食品安全管理人员情况登记表

食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码职务刘栋男汉哈尔滨市呼兰区利民镇利民村张户屯身份证230121197612260631企业负责人食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：食品安全管理人员身份证明注：食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。