煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表

煤矿主要负责人及安全管理人员安全生产知识和管理能力考核申请表取证考核□延续考核□主要负责人□管理人员□姓名性别照片民族政治面貌健康状况身份证号职务职称何时任现职何时从事现行业工作煤矿名称生产规模矿井瓦斯等级煤矿所在地所属集团公司名称毕业院校所学专业学历个人联系电话单位联系电话工作简历及培训考核（持证）情况所在单位意见是否因事故责任受刑事处罚或者撤职处分，在不得任职的期限内。情况为：；是否在证件有效期内（或考核有效期内）受到处罚或证件扣分，情况为：；是否同意报名□。其他说明：。（公章）年月日本人对提供的申请材料的真实性负责。本人签字：在具备培训条件的培训机构参培情况身份证原件□；年度体检合格证明□；毕业证□；任职材料□。学历：中专□，大专□，本科及以上□。该申请人具备行业履职条件，并由本机构按培训大纲组织了学时的安全培训。（公章）年月日考试中心审查人员意见审核人：年月日注：□内填写√或×，分别代表是和否。