糖尿病中医诊疗标准

世界中西医结合杂志2011年第6卷第6期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2011，Vol.6，No.6·标准·规范·指南·糖尿病中医诊疗标准中华中医药学会糖尿病分会【摘要】文章所讨论的糖尿病中医诊疗标准是在中华中医药学会2007年发布的《糖尿病中医防治指南》的基础上，研究、整合、优化以往中医糖尿病标准方面的研究成果，结合临床实际，研究而形成的能够被学术界普遍认可的诊疗标准。文章确定了糖尿病中医名为“消渴”，对糖尿病的临床表现，理化检查、鉴别诊断、处理原则、辨证施治、成药治疗、辅助疗法、西医治疗、病情监测等分别进行阐述，旨在进一步发挥和推广中医药在治疗糖尿病时的特色与优势，规范糖尿病的诊疗行为，促进糖尿病中医药临床疗效的进一步提升。【关键词】糖尿病;消渴;中医;诊疗标准一、范围本部分规定了糖尿病的中医诊断标准及处理原则。本部分适用于各级医疗和科研机构中从事中医糖尿病诊疗及科研工作的执业医师使用。二、引用标准下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。GB/T16751．1—1997中医临床诊疗术语———疾病部分:7．43消渴;GB/T16751．2—1997中医临床诊疗术语———证候部分;GB/T16751．3—1997中医临床诊疗术语———治法部分;ZY/T001．1—94中医内科病证诊断疗效标准———消渴;ZYYXH/T41—2008中医内科常见病诊疗指南———中医病证部分:消渴;ZY/T001．1—94中医内科病证诊断疗效标准———消渴;ZYYXH/T3．2—2007糖尿病中医防治指南———糖尿病;中华医学会糖尿病学分会———中国糖尿病防治指南(2004版);美国糖尿病学会———糖尿病防治指南(2010版)(StandardsofMedicalCareinDiabetes－2010);WHO西太平洋地区传统医学名词术语国际标准(WHOinternationalstandardterminologiesontraditionalmedicineintheWesternPacificRegion)。三、术语和定义、符号、缩略语1．术语和定义:下列术语和定义适用于本部分。(1)糖尿病(diabetesmellitus，DM):糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷)，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有以血脂异常等为特征的代谢性疾病。DM可分为原发性DM和继发性DM。DM属于中医“脾瘅”“消渴”等范畴。［参照ZYYXH/T3．2—2007糖尿病中医防治指南———糖尿病］(2)消渴病(wasting－thirst):消渴病是由体质因素加以饮食失节、情志失调、年高劳倦、外感邪毒或药石所伤等多种病因所致。是以多饮、多食、多尿、形体消瘦、尿有甜味为典型症状的病证，相当于现代医学的糖尿病。2．符号和缩略语如下:WHR—腰围与臀围比。四、诊断标准［参照ZYYXH/T3．2—2007糖尿病中医防治指南———糖尿病］1．临床表现(1)症状:以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要临床表现。也有多饮、多食、多尿症状不明显，以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、中风、眼疾、疮痈等病症，或因烦渴、烦躁、神昏等病就诊，或无症状，体检时发现本病者。(2)体征:早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则出现与大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症相应的体征。2．理化检查(见附录A)(1)生化检查:①血糖:DM诊断必须采用静脉血浆血糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。②口服葡萄糖耐量试验(OGTT):DM前期人群，或DM疑似人群(有DM家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者)及DM高危人群(年龄大于45岁，肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。·045·世界中西医结合杂志2011年第6卷第6期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2011，Vol.6，No.6③糖化血红蛋白(HbA1C):血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbA1C，存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映2～3个月的平均血糖水平。④糖化血清蛋白:血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情况。⑤空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验:可以反映胰岛β细胞的贮备功能。⑥C－肽释放试验:外源性注射胰岛素的患者更适合测定C－肽。⑦胰岛细胞自身抗体:常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。⑧血脂:DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三酯升高最常见。(2)尿液检查:①尿糖:正常人肾糖阈为8．96～10．08mmoL·L－1(160～180mg·dL－1)，肾功能正常者，超过此水平时才出现尿糖。②尿蛋白:一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。③尿酮体:见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性酮症。④其他:DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。(3)人体测量学:①体质指数(bodymassindex，BMI):BMI=实际体重/身高2(kg·m－2)。2001年提出中国成人体质指数分类的推荐意见，BMI在24．0～27．9为超重，BMI≥28为肥胖。②腰围与臀围比(waisthiprate，WHR):中国人腰围:男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。WHR=腰围÷臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人:男性＜0．90，女性＜0．85;若男性＞0．90，女性＞0．85为中心性肥胖。(4)其他检查:当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。五、鉴别诊断1．口渴症:口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2．瘿病:瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动、多食易饥、形体日渐消瘦、心悸、眼突、颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出、颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。六、处理原则(见附录B)1．基础干预(见附录C)(1)控制饮食:坚持做到控制总量、调整结构、吃序正确;素食为主、其他为辅、营养均衡;进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，根据患者体质的寒热虚实选择相应的食物:火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等;虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等;阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等;大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁;胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝;小便频数者选核桃肉、山药、莲子;肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄入量，睡前排空膀胱;合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食;合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞、山楂等药物泡水代茶饮。糖尿病患者可根据自身情况选用相应饮食疗法及药膳进行自我保健。当出现并发症时，按并发症饮食原则进食。(2)合理运动:坚持缓慢、适量的运动原则，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功;八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者;有并发症的患者原则上避免剧烈运动。(3)心理调摄:DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，配合医生进行合理的治疗和监测。2．辨证论治:DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动以及精神因素而成。病因复杂，变证多端。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。郁久化热，肝胃郁热者，宜开郁清胃;热盛者宜苦酸制甜，根据肺热、肠热、胃热诸证辨证治之。燥热伤阴，壮火食气终致气血阴阳俱虚，则须益气养血，滋阴补阳润燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。(1)DM期1)郁·145·世界中西医结合杂志2011年第6卷第6期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2011，Vol.6，No.6①中土(脾胃)壅滞证:症状:腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀满缓解，大便量多，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉滑。治法:行气导滞。方药:厚朴三物汤(《金匮要略》)加减。厚朴、大黄、枳实。加减:胸闷脘痞、痰涎量多加半夏、陈皮、橘红;腹胀甚、大便秘结加槟榔、二丑、莱菔子。②肝郁气滞证:症状:情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张，胁肋胀满，舌淡苔薄白，脉弦。治法:疏肝解郁。方药:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜。加减:纳呆加焦三仙;抑郁易怒加丹皮、赤芍;眠差加炒枣仁、五味子。2)热①肝胃郁热证:症状:脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治法:开郁清热。方药:大柴胡汤(《伤寒论》)加减。柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜。加减:舌苔厚腻加化橘红、陈皮、茯苓;舌苔黄腻、脘痞加五谷虫、红曲、生山楂;舌暗、舌底脉络瘀加水蛭粉、桃仁。②痰热互结证:症状:形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质红，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。治法:清热化痰。方药:小陷胸汤(《伤寒论》)加减。黄连、半夏、全瓜蒌、枳实。加减:口渴喜饮加生牡蛎;腹部胀满加炒莱菔子、槟榔;不寐或少寐加竹茹、陈皮。③肺胃热盛证:症状:口大渴，喜冷饮，饮水量多，易饥多食，汗出多，小便多，面色红赤，舌红，苔薄黄，脉洪大。治法:清热泻火。方药:白虎汤(《伤寒论》)加减或桑白皮汤(《古今医统》)合玉女煎(《景岳全书》)加减。石膏、知母、生甘草、桑白皮、黄芩、天冬、麦冬、南沙参。加减:心烦加黄连，大便干结加大黄，乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。④胃肠实热证:症状:脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结难行，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，苔黄，脉数有力，右关明显。治法:清泄实热。方药:大黄黄连泻心汤(《伤寒论》)加减或小承气汤(《伤寒论》)加减。大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉。加减:口渴甚加天花粉、生牡蛎;大便干结不行加枳壳、厚朴，并加大大黄、元明粉用量;大便干结如球状加当归、首乌、生地;口舌生疮、心胸烦热，或齿、鼻出血，加黄芩、黄柏、栀子、蒲公英。⑤肠道湿热证:症状:脘腹痞满，大便黏腻不爽，或臭秽难闻，小便色黄，口干不渴，或有口臭，舌红，舌体胖大，或边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。治法:清利湿热。方药:葛根芩连汤(《伤寒论》)加减。葛根、黄连、黄芩、炙甘草。加减:苔厚腐腻去炙甘草，加苍术;纳食不香、脘腹胀闷、四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁;小便不畅，尿急、尿痛加黄柏、桂枝、知母;湿热下注，肢体酸重加秦皮、威灵仙、防己;湿热伤阴加天花粉、生牡蛎。⑥热毒炽盛证:症状:口渴引饮，心胸烦热，体生疥疮、痈、疽或皮肤瘙痒，便干溲黄，舌红，苔黄。治法:清热解毒。方药:三黄汤(《千金翼》)合五味消毒饮(《医宗今鉴》)加减。黄连、黄芩、生