糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)

LM0049糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理武汉大学中南医院邓浩华湖北省中西医结合医院刘佩文LM0049糖尿病合并慢性肾脏病：高共患病率和低血糖发生率9.2%14.1%28.5%30.9%无糖尿病糖尿病前期未诊断的DM已诊断的DM糖尿病合并慢性肾脏病的患病率18.90%2.30%8.20%0.90%总体低血糖重度低血糖合并慢性肾脏病（CKD）患者的自发报告的低血糖发生率增加合并CKD无CKD**通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。纳入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生率。ZhouY,etal.BMCNephrol.2013Nov16;14:253.LukAOet,al.DiabetMed.2015Oct29.doi:10.1111/dme.13014.*合并CKDvs.无CKD，p均0.001LM0049糖原其他营养物质降糖药物内源性胰岛素透析蛋白尿在慢性肾脏病，多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-86.2.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.3.AlsahliM,etal.MayoClinProc.2014;89(11):1564-1571.•大量蛋白尿是重度低血糖的独立危险因子3；•机制不明•血液透析中丢失糖3；•透析使胰岛素抵抗改善3•肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3•肾糖生成减少1；•酸中毒，糖原生成减少3•透析中氨基酸丢失；•慢性营养不良2•肾功能影响药物代谢2；LM0049高血压肾损害糖尿病合并慢性肾病未合并糖尿病的慢性肾病肾血管病变糖尿病肾病与慢性肾脏病慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）•肾脏结构或功能异常大于3个月；•白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的主要标志。其他糖尿病肾病P.McFarlaneS130etal.CanJDiabetes37(2013)S129eS136.KidneyInternationalSupplements(2013)3,19–62.LM0049糖尿病肾病（Diabetickidneydisease，DKD）•肾脏病理活检是诊断的金标准；•在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起：大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿PresentationtitleDate5既往•采用Diabeticnephropathy（DN）描述2007年•NKF/KDOQI建议用Diabetickidneydisease（DKD）取代DN2014年•ADA与NKF达成共识，认为DKD是指糖尿病引起的慢性肾病HasslacherCetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2014;122:391–394；P.McFarlaneS130etal.CanJDiabetes37(2013)S129eS136.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南LM0049对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？透析患者，胰岛素剂量如何调整？对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理LM0049讲者一LM0049RCTs研究•集中于严格控制血糖可“预防微量白蛋白尿及进展为大量白蛋白尿”，对严格控糖是否可改善“血肌酐倍增”或“GFR下降”等肾脏结局的评估极少•尚不明确肾功能下降的患者（GFR60ml/min/1.73m2）HbA1c目标值为多少可临床获益观察性研究•CKD患者的HbA1c与死亡率呈“U”型关系•大于9%和小于6.5%死亡率增加对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？MolitchME,et,al.KidneyInt,2015,87(1):20-30.LM0049CKD3~4期合并糖尿病的患者过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险一项加拿大研究,纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0～59.9ml（/min·1.73m2）的糖尿病患者23296例，对患者HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。ShurrawS,etal.ArchInternMed.2011;171(21):1920-1927全因死亡风险比1.81.61.41.21.00.9567891011HbA1c值（%）*阴影区域为95%可信区间*CKD患者的HbA1c在正常范围内，其死亡风险最低LM0049糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1：•推荐HbA1c目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症(1A)；•存在低血糖危险而HbA1c7.0%者无需治疗(1B)；•建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%(2C)2012KDOQICLINICALPRACTICEGuidelineforDiabetesandCKD.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-88LM0049其他评估平均血糖水平的指标Garg&Williams,MedClinNAm97(2013)135–156；血糖几分钟点血糖1-2周糖化白蛋白2-3周糖化血清蛋白（果糖胺）8-12周HbA1c贫血EPO高血糖是否可做为ESDR患者评估血糖控制的指标？LM0049在透析患者，糖化血清蛋白（GSP）与平均血糖相关性差•非透析患者，GSP与平均血糖呈线性相关（r=0.67，p0.0001）；•透析患者，GSP与平均血糖无线性相关（r=-0.04，p=0.88）动态血糖监测的血糖值（mmol/L）果糖胺测定(µmol/l)20022525027530032535037540042545015.514.413.312.211.110.08.97.86.75.6RivelineJP,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(9):2866-71.LM00493020100对于CKD患者糖化白蛋白（GA）是一个更好的指标？JDiabetesComplications.2015;29(7):913-7.NephrolDialTransplant.2014;29(12):2167-77.•GA与平均血糖有良好的线性关系，甚至比HbA1c有更好的线性相关•但是，目前尚无法界定应将GA控制在多少以下临床可获益，而且临床研究仍以HbA1c作为常规的评估指标平均血糖(mg/dL)020406080100HbA1c（%）87654平均血糖(mg/dL)020406080100GA（%）平均血糖(mg/dL)0204060801003020100校正后GA（%）HbA1c仍然是衡量长期血糖控制的最好的指标，尤其是结合自我血糖监测时*校正后GA[%]=0.432*血清白蛋白浓度[g/L]+4.81LM0049讲者二LM0049根据GFR和白蛋白尿决定CKD的预后KDIGO2012ClinicalPracticeGuideline.KidneyIntSuppl.2013;3:1–150白蛋白尿和eGFR两者均是肾脏疾病终点事件和CVD的独立危险因素LM0049肾功能不全患者血糖代谢紊乱更加复杂肾功能减退时葡萄糖稳态的多因素改变•导致低血糖的原因：儿茶酚胺释放不足；肾糖异生减少；尿毒症营养不良•导致高血糖的原因：胰岛素抵抗增加；胰岛素生成减少；透析液中的糖负荷WilliamsME,etal.AmJKidneyDis.2014;63(2Suppl2):S22-38.肾功能衰退儿茶酚胺释放不足肾糖异生减少尿毒症营养不良低血糖肾胰岛素降解更低尿毒症毒素继发性甲状旁腺功能亢进低水平1,25(OH)2维生素D胰岛素清除率降低肝胰岛素降解更低胰岛素抵抗增加胰岛素生成减少血糖代谢异常高血糖充盈机械效应食欲丧失腹膜透析血液透析透析液中的糖负荷肌肉蛋白分解LM0049制定个体化HbA1c目标严格宽松影响因素潜在低血糖风险以及药物副作用糖尿病病程预期寿命重要伴随疾病已合并血管并发症患者的态度以及治疗的努力资源和支持系统无法改变可改变HbA1c控制目标低高新诊断长期患者长短无少/轻度严重依从好、积极不积极、依从差自我医护能力好自我医护能力差无少/轻度严重容易获得有限资源SilvioE.Inzucchiet,al.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37A1c7%LM0049HbA1c和平均血浆葡萄糖PresentationtitleDate18RadinMS.JGenInternMed2013;29(2):388–94LM0049通过最初或平均HbA1c判断糖尿病和ESRD患者的死亡风险PresentationtitleDate19RamirezSPBetal.DiabetesCare.2012;35:2527-2532.LM00493.281.661.53100.511.522.533.53.33≤血糖3.83mmol/L的发生风险相对风险比*P0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DM7.213.561.5810123456782.78血糖3.28mmol/L的发生风险相对风险比*P0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DMMoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol.2009;4:1121–1127.肾功能降低增加患者低血糖发生风险8.434.091.6210510相对风险比血糖2.78mmol/L的发生风险*P0.0001***+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DM-CKD,-DM一项回顾性队列研究，纳入美国退伍军人医疗系统2004-2005年之间共243222例患者，评估合并或未合并CKD、合并或未合并糖尿病患者的低血糖风险LM0049慢性肾脏病患者HbA1c控制目标应适当放宽1.1.2012KDOQICLINICALPRACTICEGuidelineforDiabetesandCKD.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-882.中华医学会内分泌学分会．中国成人2型糖尿病HbAac控制目标的专家共识．中华内分泌代谢杂志，2011，27：371—374．•推荐HbA1c目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症(1A)；•存在低血糖危险而HbA1c7.0%者无需治疗(1B)•建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%(2C)2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1：•对T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，HbA1C可适当放宽，在7％～9％2011年《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》2HbA1c控制目标应适当放宽，评估患者状态制定个体化控糖目标LM0049•进展的微血管和大血管并发症导致严格的血糖控制获益有限•低血糖风险高•不清晰的治疗目标和不可靠的测定•我的目标是HbA1c~7.5%+0.5%•如果没有低血糖的风险，更低的目标是可以接受的个人观点LM0049对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？透析患者，胰岛素剂量如何调整？对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理LM0049讲者一LM0049肾功能