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-1-广元市利州区大石镇公共卫生管理实施方案随着我大石辖区经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的一级预防、二级预防显得尤为重要，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院领导高度重视将慢性病防治工作纳入基层村卫生站及村卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“一、二级预防并重，一级预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案：一、工作重点：1、补充及新入户建档工作：首先及时补充往年漏建居民信息和新入户新出生的新生儿档案信息。给予及建立纸质、及时录入四川省居民电子档案系统、同时纳入日常复诊或慢病管理随访周期性体检管理范畴。2、慢病日常随访管理工作：我辖区慢病管理总人数约为5093人应随访管理20926人次：其中高血压管理2132人、应随访管理8529人次；二型糖尿病管理426人、应随访管理1705人次；精神病管理52人、应随访624人次；老年人管理2198人、应随访管理8793人次；0-36个月管理263人、应随访管理1055人次；年平均新生儿220人、应随访管理-2-220人次；我辖区慢病管理服务人口示意图2205242626321322198扇面1扇面2扇面3扇面4新生儿重性精神病扇面7糖尿病扇面90-36个月高血压扇面12扇面13扇面14扇面15扇面16老年人扇面18扇面19扇面20扇面211、老年人管理细则：本年度老年人应管理2198人、应随访管理8793人次一、实施分级管理，分一级、二级、三级管理模式；即一级管理主要对本辖区内实施健康教育，防患于未然；二级管理模式主要争对本辖区内老年人采取早发现、早诊断、及时治疗；三级管理模式对本辖区内以患病老年人实施防止后遗症、并发症等康复治疗。二、具体操作方法：收集上级相关文件、年初计划、实施方案管理办法、领导小组、本辖区内一、二、三级老年人基本信息掌握表册、第一、二、三、四季度随访信息表附老年人抑郁表及简易智力状况检查表（合称为“两检一访”）随访信息图片；（老年人要求每年有免费的血常规、X线、心电图检查、血糖附在该次随访表册中）半年总结、老年人管理评估，年终总结-3-三、老年人操作流程：根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育·危险因素干预·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3、告知下次年检时间-4-广元市利州区大石镇卫生院老年抑郁量表指导语：选择最切合您最近一周来的感受的答案。1．你对生活基本上满意吗?(否)是否分值2．你是否已放弃了许多活动与兴趣?(是)3．你是否觉得生活空虚?(是)4．你是否常感到厌倦?(是)5．你觉得未来有希望吗?(否)6．你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?(是)7．你是否大部分时间精力充沛?(否)8．你是否害怕会有不幸的事落到你头上?(是)9．你是否大部分时间感到幸福?(否)10．你是否常感到孤立无援?(是)．11．你是否经常坐立不安，心烦意乱?(是)12．你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?(是)13．你是否常常担心将来?(是)14．你是否觉得记忆力比以前差?(是)15．你觉得现在活着很惬意吗?(否)16．你是否常感到心情沉重、郁闷?(是)17．你是否觉得像现在这样活着毫无意义?(是)18．你是否总为过去的事忧愁?(是)19．你觉得生活很令人兴奋吗?(否)20．你开始一件新的工作很困难吗?(是)21．你觉得生活充满活力吗?(否)22．你是否觉得你的处境已毫无希望?(是)23．你是否觉得大多数人比你强得多?(是)24．你是否常为一些小事伤心?(是)25．你是否常觉得想哭?(是)26．你集中精力有困难吗?(是)27．你早晨起来很快活吗?(否)28．你希望避开聚会吗?(是)29．你做决定很容易吗?(否)30．你的头脑像往常一样清晰吗?(否)检查者指导：该量表可用口述或书面回答两种方式检查。如用书面形式，须在每个问题后印有是／否的宇样，让受试者圈出较贴切的回答。如口头提问，检查者可能要重复某些问题以获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆严重时GDS效度下降。GDS在其它年龄段同样适用。评分：每条目后括号内的回答表示抑郁，与其一致的回答得1分。0—10，正常；11—20，轻度抑郁；-5-21—30，中、重度抑郁。-6-简易智力状态检查量表姓名_________性别____年龄____文化程度_____________下面是检查认知智力功能的一些问题，请直接向被试者询问，并根据被试者的实际表现和回答结果进行选择。注意：测验时，不要让其他人干扰检查。（1、正确2、错误3、拒绝回答4、说不会做5、文盲）1、今年的年份?年123452、现在是什么季节?季节123453、今天是几号?日123454、今天是星期几?星期123455、现在是几月份？月123456、你能告诉我现在我们在哪里?例如：现在我们在哪个省，市?例如：现在我们在哪个省，市？省（市）123457、你住在什么区(县)?区（县）123458、你住在什么街道?街道（乡）123459、我们现在是第几楼?层楼1234510、这儿是什么地方?地址（名称）1234511、现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的(请仔细说清楚，每一样东西一秒钟)。“皮球”“国旗”“树木”请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。皮球1234512、第二样是什么东西？国旗1234513、第三样是什么东西？树木1234514、现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。931234515、93－7＝861234516、86－7＝791234517、现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么?第一样皮球1234518、第二样国旗1234519、第三样树木1234520、请问这是什么?拿出你的手表1234521、请问这是什么?拿出你的铅笔1234522、现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”1234523、请照着这卡片所写的去做。把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者1234524、请用右手拿这张纸，再用双手把纸对摺，然后将纸放在你的大腿上。访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)1234525、把纸对折1234526、放在大腿上1234527、请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文1234528、是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。(对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形)12345简易智力状态检查（MMSE）-7-简介:简易智力状态检查(Mini-MentalStateExamimation,MMSE)，由Folstein编制于1975年。它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被选入诊断用检查提纲(DIS)，用于美国ECA的精神疾病流行病学调查；最近WHO推荐的复合国际诊断用检查(CIDl)，亦将之组合在内。国内有李格和张明园两种中文修订版本，均曾大规测试。本测验以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国钧、李格于1988在上海的预初试验结果修订的版本为主。MMSE共19项。项目1～5是时间定向。6～10为地点定向、项目11分三小项，为语言即刻记忆。项12为五小项，检查注意和计算。项13分三小项，查短程记忆。项14分二小项，为物体命名。项15为语言复述。项16为阅读理解。项17为语言理解，分三小项。项18，原版本为写一句句子，考虑到中国老人教育程度，改成说一句句子，检测言语表达。项19为图形描画。共三十个小项。MMSE方法简便，对评定员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合用于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。施测时间建议：约30-35分钟注意事项：要向被试直接询问。如在社区中调查，注意不要让其他人干扰检查，老人容易灰心或放弃，应注意鼓励。一次检查需5-10分钟。多数项目的检查和评定方法在记录单上已写明，有几项需稍加说明。1．项11只允许主试讲一遍。不要求被试按物品次序回答。如第一遍有错误，先记分；然后，再告诉被试错在哪里，并再请他回忆。直至正确。但最多只能“学习”5次。2．项12为临床上常用的：“连续减7”测验，同时检查被试的注意力，故不要重复被试的答案。不得用笔算。3．项17的操作要求次序准确。应用评价:MMSE信度良好，联合检查ICC为0.99%，相隔48-72小时的重测法，ICC0.91。它和WAIS的平行效度也良好。有报告MMSE总分和痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关。应用本量表的分界值检测痴呆，敏感度达到92.5%，特异性为79.1%。-8-2、高血压管理细则：本年度高血压应管理服务人员：高血压管理2132人，应随访管理8529人次。高血压计划、实施方案、领导小组、高血压管理各村组病员基本信息、高血压管理分级人员信息表、第一、二、四季度随访管理表及随访图片必须附有原始的血常规、心电图、血糖辅助检查报告单，高血压管理评估、高血压管理总结。一、健康教育：要有资料、高血压健康教育计划，总结；健康教育宣传及活动图片。二、高血压筛查及随访：⑴目标人群：35周岁以上进行筛查⑵随访管理要求：对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。⑶高血压患者体检要求：每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、血常规、心电图、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程-9-（一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导-10-3、糖尿病管理细则：本年度二型糖尿病管理426人、应随访管理1705人次。糖尿病上级文件资料的收集，及本年度计划、实施方案、领导小组、糖尿病管理各村组病员基本信息、糖尿病管理分级人员信息表、第一、二、三四季度随访管理表及随访图片及血常规、心电图、空腹血糖辅助检查报告单，每月上报公共卫生指导中心月报表，季度报表、年报表，同时与四川省居民健康档案系统管理录入数据及时更新（每月工作量）糖尿病管理评估、糖尿病管理总结。⑴目标人群：35周岁以上进行筛查⑵随访管理服务内容：对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访，每年提供4次免空腹血糖检测，每年进行1次较全面的健康体检。⑶2型糖尿病患者体检要求：每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、血常规、心电图、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。-11--12-糖尿病患者随访流程图1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7m