晕厥的诊治流程

晕厥的诊治流程急诊科丁宁晕厥任何年龄段合并各种器质性病病或不合并任何疾病目前其诊断和治疗没有统一的标准和明确的方向管理较乱,多数医院没有统一的管理机构。处于单打独斗流失、漏诊、纠纷.故需多学科参加与管理,制定多学科的实践指南概述目的•发病率高:40-69岁约17%,大于70岁高达23%。•就诊年龄:平均年龄60岁。•病因繁多:迷走性晕厥，心源性晕厥,直立性晕厥,器质性疾病引起的晕厥•认知度低:仅約1%的就诊,而转专科就诊仅10%。•潜在风险:一年内心源性晕厥猝死亡率约24%,非心源性晕厥及不明原因猝死率分别为6%。•一过性全脑血液低灌注导致的短暂一过性意识丧失(T-LOC)，其特点是发作迅速、一过性、自发性、自限性并能够完全恢复。定义晕厥特点1.意识丧失(关键)2.丧失自主肌张力(固有特点跌倒)3.发作相对迅速(数秒-几分)4.恢复是自发和完全，通常非常迅速(不经干预)5.发病机制是短暂脑灌注不足(与癫痫、脑外伤、发作性睡病不同)•神经介导的反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥：紧张、久站颈动脉窦过敏综合征：颈部受压情景晕厥：特定触发因素（排尿、排便、咳嗽后）•心源性晕厥（心律失常、器质性心脏病）：房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速药物诱导的心律失常急性心肌梗死/缺血阻塞性心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层形成晕厥常见病因晕厥常见病因心包疾病肺动脉栓塞/肺动脉高压•神经系统疾病颅内窃血综合征多系统萎缩帕金森氏病合并自主神经哀竭•血管迷走神经性晕厥是晕厥的最常见原因•次为心源性晕厥，老年患者多见。•体位性低血压所致的晕厥多见于老年人•反射性晕厥多见于年轻人晕厥常见病因初步评估1.明确是否是晕厥2.是否能确定晕厥的病因3.是否是高危患者一过性意识丧失是否自发性？是否一过性，自限性？是否由于全脑皮层缺血？晕厥……确定是否从TLOC至晕厥诊断的流程图TIA眩晕心因性脑震荡昏迷中毒猝死癫痫发作性睡病晕厥的检查方法1）倾斜试验2）心电图监测3）电生理检查4）超声心动图和其他影像学检查技术5）运动试验6）精神评估7)颈动脉窦按摩8）神经评估:皮质功能大脑结构完整性大脑血液供应自主神经功能检查方法晕厥的诊断•初步检查:收集病史,分析。体格检查，测血压(座、卧,立)，行标准十二导EKG。此外还需注意以下几个方面。1、当年龄40岁应做颈动脉按摩(CSM)：2、巳确认有心脏疾病或继发于心血管事件，应行超声心动图检查：3、疑有心律失常，即行EKG检查：4、与体位有关或疑有反射性晕厥者，应行仰卧-站立试验或直立倾斜试验：•上述无创检查阳性率为60%.注此基础上需甄别真性晕厥和非真性晕厥.既往是否有心脏病史或死亡高危因素所收集的资料对病因诊断具有特异性.晕厥的诊断确定诊断:据病史、症状、体征及电生理检查得出一相对确定诊断。但应具备1、意识完全丧失。2、发作较快、时间短。3、完全恢复、无后遗症。4、是否肌张力完全丧失。完全具备上述条件晕厥可能性极大。若≥1项欠缺，则不具备诊断。晕厥的诊断晕厥初步检查（病史、体格检查、仰卧及直立位BP，12导联ECG）可疑诊断确定诊断不明原因晕厥临床特点符合无需进一步检查评估/确定疾病/异常器质性HD,或异常ECG没有器质性HD,或正常ECG需多学科组成：心脏科、老年科、急诊科、神经科、小儿科、全科医师应具备如下设备，如心电图、血压监测、倾斜试验床、携带或植入性心电监护系统、24h移动血压监测，自主神经功能检查，病房还应便于进行超声心动检查、电生理检查、冠状动脉造影、负荷试验，如有必要行CT、MRI和脑电图检查。患者可以优先如愿进行治疗：安装起搏器或ICD、导管消融等。晕厥单元晕厥单元•全科医师：甄别真假晕厥1、血管迷走性晕厥是常见的2、诊断需病史和晕厥发生的前后状况才能做出、并给予解释。3、积极排除危险患者。4、转上级医院。急诊科：诊断晕厥由病因转变为进行危险分层。1、先考虑最常见的（反射性晕厥，癫痫）2、警惕危险的（心源性晕厥）3、对初步评估不能得出结论的患者进行进一步检查4、识别低危患者，可以让他们离院晕厥单元急诊科危险分层方案：一、明确了高位因素和高危患者：≧1个如下高危因素患者为高危患者。1、晕厥特点：运动中晕厥、卧位晕厥、伴初发胸部不适、晕厥前心悸2、猝死家族史3、既往史4、各种心脏疾病5、体征及化验结果：血红蛋白﹤9g/dl、急诊科最低收缩压﹤40mmHg、窦性心动过缓﹤40bpm6、心电图特征：新发（或既往不明）LBBB、双束支传导阻滞+Ⅰ度房室传导阻滞、Brugada心电图特征、心电图急性缺血改变、非窦性心律（新发）、双束支传导阻滞、QTc延长（﹥450ms）晕厥单元二、明确了低危因素和低危患者：具备≥1个如下低危因素而不具备任何高危因素的患者为低危患者。1、患者特点：年轻患者（﹤40岁）2、晕厥特点：仅站立时晕厥由卧位/坐位起立时晕厥晕厥前恶心或呕吐晕厥前有热感疼痛/激动诱发的晕厥咳嗽/排便/排尿/引发的晕厥多年反复晕厥病史且发作特点相同。晕厥单元三、划分出中危患者人群具备以下将征的患者为中危患者：1.合并脏器功能衰竭的2.合并肿瘤3.合并脑血管病或有心脏受损史4.无合并症但晕厥表现严重5.不具备任何低危或高危因素晕厥单元晕厥单元可较常规诊疗程序提高诊断率，降低住院率。入选患者包括常规认为：1.需要住院的患者2.有基础心脏病3.中度危险因素:ECG异常、但是不能做出确切的诊断4.病史提示心源性晕厥①诊断率由10%提高至67%②住院率由98%下降至43%③上述晕厥单元方法是安全的•通过多项研究预测不良预后指标:•首先甄别有生命危险急性起病的患者•需住院室性心率失常急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层需留院观察1)65岁，2)EKG异常，3)有充血性心力衰竭病史，4)晕厥前无前兆，5)有室性心率失常史。评估与分层评估与分层•需转专科进一步检查的1)65岁2)EKG正常3)无明显心脏疾病4)晕厥前有前兆5)有神经系统或其它系统病史。评估与分层•7天不良预后危险方法1)、主诉气短2)、异常EKG3)、血细胞比≤30%，4)、收缩压≤90mmHg5)、CHF史。此法预测死亡、心梗、心律失常、肺栓塞、脑卒中、SAH及短期返回急诊室敏感95%，特异性56%。高危患者的因素有：基础心脏病异常ECG猝死家族史运动中发生的晕厥或晕厥引起严重外伤临床特点提示心源性晕厥。晕厥患者入院诊断及评估中度危险因素:EKG异常有充血性心力衰竭病史晕厥前无前兆有室性心率失常史。晕厥患者评估低度危险因素:EKG正常无明显心脏疾病晕厥前有前兆诊为神经介导性有神经系统或其它系统病史。与目前的实践相比，采用上述标准可明显降低潜在风险、减低住院率。晕厥患者评估治疗策略鉴别诊断病历及签别诊断•李xx、男性、63岁，因“运动中反复发作性意识丧失一年余”来诊•现病史：近一年来多次于运动中突发意识丧失,持续3-5分钟后恢复,不伴抽搐及二便失禁。此次打网球时在次类似发作，来诊•既往：有高血压、冠心病、糖尿病史•查体：Bp150/90mmHg(右),左脉搏触摸不到，心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。神经系统查体正常。•头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查大致正常。•颈动脉超声示：左锁骨下动脉血流探及不明显。•DSA提示：左锁骨下动脉狭窄?闭塞?。•诊断：左锁骨下动脉闭塞?•颅内盗血综合征左锁骨下动脉闭塞(动脉期)左锁骨下动脉盗血(动脉晚期)左锁骨下动脉狭窄支架置放术左锁骨下动脉狭窄支架置放术左锁骨下动脉狭窄支架置放术后左锁骨下动脉狭窄支架置放术后•张xx,男性,因“头部外伤5小时伴意识障碍来診”。5小时前头部被外物击伤，当时感头痛、恶心、渐出现意识障碍，无抽搐及二便失禁。•查体：Bp110/70mmHg,昏迷、压眶有反应，Glasgow评分8分，双瞳孔等大3.5mm、光反射迟纯、面肌对称、四肢有防御反应、腱反射低、双足蹠反应中性、脑膜刺激征可疑。•初步诊断：颅内病变(外伤性出血)•处理：三大常规、生化常规、凝血三项等检查。•先予20%甘露醇250ml静点及补液,拟行头CT检查。30分钟后病人清醒、活动自如自行离院。但一小时后由于再次昏迷来院。直接行头CT检查：示“左颞顶硬膜下出血”。转神外治疗•分析：外伤后起病，意识丧失，经干预神志恢复。是晕•厥？病历及鉴别硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血病历及鉴别球扩支架,男性,65岁,因反复发作晕厥来诊每次发作与体位有关,立坐位诱发、卧位缓解病历及鉴别张xx,女性，45岁，突发意识丧失伴四肢抽搐半小时来诊现病史：半小时前无诱因突然跌倒，继之意识丧失、双眼上翻，口吐白沫、四肢抽搐，持续10分钟后停止。既往史：约10年前头部外伤史查体：Bp110/70mmHg,神志恍惚、问答尚切题、神经系统查体大致正常，EKG大致正常，各项实验室检查均大致正常，头颅CT正常。分析：急性起病、突然跌倒、意识丧失、自行恢复诊断：意识丧失原因待诊晕厥？病历及鉴别李×、男性、62岁、突发意识丧失2小时来诊现病史：约2小时前家人发现患者跌倒在地，呼之不应,不伴抽搐及二便失禁。急送我院。查体：Bp110/70mmHg，神志不清、有防御动作、双瞳孔2mm、光反射可，神经系统查体大致正常。心、肺大致正常、。EKG正常。快速血糖1.8mmol/L诊断：低血糖昏迷对症处理后恢复病历及鉴别金×、男性、42岁、反复发作性右侧肢体无力3小时来诊现病史：于3小时前无诱因突发右侧肢体无力持续几分钟后缓解、反复发作4次。急送我院。查体：Bp110/70mmHg，神清、语利、合作、双瞳孔2mm、光反射可，神经系统查体大致正常。心、肺大致正常、。EKG正常。快速血糖1.8mmol/L诊断：短暂性脑缺血性发作(左颈内动脉系)特点：急性起病、不经干预、自行恢复机制：脑灌注不足是晕厥吗？病历及鉴别