急诊科急救流程[2017]

1急诊急救流程1.心肺复苏术2．严重心律失常急救程序3.电击除颤操作流程4.急性左心衰竭急救程序5.急性心肌梗死急救程序6.心包填塞急救程序7.呼吸困难急救程序8.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序9.呼吸衰竭急救程序10.哮喘治疗急救程序11.咯血急救程序12.自发性气胸急救程序13.休克急救程序14.急性上消化道大出血急救程序15.DIC急救程序16.急性肾功能衰竭急救程序17.急性肝功能衰竭急救程序18.肝性脑病急救程序19.水、电解质平衡失调急救程序20.酸碱平衡失调急救程序21.糖尿病酮症酸中毒的急救程序222.糖尿病高渗性昏迷的急救程序23.高热急救程序24.昏迷的急救程序25.抽搐急救程序26.脑疝急救程序27.急性脑血管病急救程序28.高血压急症急救程序29.羊水栓塞急救程序30.产后出血急救程序31.子痫急救程序32.产科感染诊治规程33.急性中毒急救程序34.多发伤复合伤急救程序35.脊柱和脊椎交通伤急救程序36.青霉素过敏性休克抢救程序31.心肺复苏术用物准备抢救车及治疗盘、听诊器、血压器、电筒、纱布及弯盘、简易呼吸器，记录单评估与判断发现有人倒地：1、判断周围环境安全；2、轻拍患者的双肩部同时大声呼叫患者；3、触摸颈动脉同时判断呼吸5-10s；4、启动EMSS，记住抢救时间。放置体位去枕平卧，放置复苏板上，解开患者上衣，松裤口胸外心脏按压定位于胸骨正中两乳头连线中点，两手重叠，双臂肘关节伸直，按压胸廓下陷5--6cm,按压频率100--120次/分，连续按压30次。要使胸壁充分的复位开放气道清理呼吸道，取下义齿。采取抬颌法或托下颌法。人工呼吸简易呼吸器的使用左手拇指和食指捏住患者鼻翼部，右手撑口，平静吸气后口对口吹气2次，每次大于1秒，通气量为400-600ml。以EC手法固定面罩，另一手挤压呼吸器，送气为400-500ml(单手)，频率为10次/分有效指征判断在5个循环之后评估扪及颈动脉搏动恢复面色、口唇、甲床恢复红润出现自主呼吸瞳孔对光反射出现，等大等圆安置患者撤去复苏板，用枕，舒适体位，保暖健康教育洗手记录告知患者病情，并在监护中做好患者的安抚工作及心理护理注意事项：1.人工呼吸时，以胸廓抬起为效。2.胸外心脏按压时，确保按压的深度和频率，每次按压后让胸廓有充分的回弹，不超过5s。3.胸外心脏按压时，操作者的肩、肘、手腕在同一条直线上，手掌根部不离开患者的胸壁素质要求：衣帽整齐42．严重心律失常急救程序评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史及体检1、吸氧；2、描记12导联EKG（心电图）和接多功能监护仪，监测心电图、SpO2检测、BP监护仪、HR等，备除颤器。3、建立静脉通道。4、查血气、电解质、心肌酶等。基本抢救措施紧急处理心律失常Ⅱ~Ⅲ度AVB(房室传导阻滞)房颤、房扑室上速室速有脉室颤阿托品或异丙肾上腺素静滴，安置心脏临时起搏器转律减慢心室律奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律洋地黄（预激者禁用）、维拉帕米或β-阻滞剂维拉帕米、洋地黄（非预激者）、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速普通型尖端扭转型胺碘酮或普罗帕酮（静注）；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注）硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品电除颤加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症，支持疗法并纠正水、酸碱失衡室速无脉53.电击除颤操作流程确认室扑、室颤或者室速（无脉搏）病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步电击板上涂导电糊或用生理盐水纱布选择能量：单向电流除颤仪成人选择360J，双向电流除颤仪成人选择200J将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值嘱周围抢救人员离开病床及病人电击板紧贴皮肤并施加10~12kg重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电一次除颤后立即胸外心脏按压5个周期（约2分钟），评估循环﹤10秒，如果仍为室颤或室速给予第二次电击，能量同前64、急性左心衰竭急救程序体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁；给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧2~6L/min，使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶以消泡；镇静：杜冷丁50~100mg皮下注射或肌注，或吗啡5~10mg，注意适应症；糖皮质激素：氧化可的松100~200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL或地塞米松10mg静注快作用强心药：毛花苷C0.4mg静注，冠心病患者可用毒K0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊反搏术；速利尿剂：呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静注。可15~20min重复（记24小时出入量）注意补钾；血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等；必要时机械通气控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心律失常，进入ICU监测心电、血流动力学、血气分析及支持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡去除诱因、监护呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音74.持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感，含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变绝对卧床休息吸氧心电监护解除疼痛：杜冷丁、吗啡、硝酸脂类等有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相应流程处理保持环境安静保持大便通畅心理护理急诊介入治疗按介入治疗护理流程处理溶栓治疗建立两条静脉通路检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋白Ⅰ）、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能嚼服阿司匹林300mg使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理5.急性心肌梗死急救程序86.心包填塞急救程序静脉压升高＞10mmhg心搏微弱、心音遥远血压下降甚至不易测出、脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半卧位、前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开观察：神志心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24小时出入量监测：心率、心律、呼吸、血压心电监护9呼吸困难、三凹征、发绀、烦躁不安等观察有无气道梗阻、喘鸣开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管吸痰给氧观察有无气道异物有膈下腹部冲击气管镜取异物若无效，行环甲膜穿刺有无观察有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流给氧观察有无哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病）吸氧按医嘱给药（抗生素、支气管扩张剂、激素等）必要时气管插管观察有无肺水肿吸氧按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、呋塞米）必要时气管插管观察生命体征血气分析血氧饱和度监护心电监护纠正水、电解质酸碱失衡气管插管若病情恶化无无有有有7.呼吸困难急救程序10急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病低氧血症PaO2＜60mmhg；氧合指数（PaO2/FiO2）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示双肺湿润PCWP≤18mmhg或无左心室功能不全的证据全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治疗药物治疗在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤抗感染治疗糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用营养支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气血液净化治疗肺保护性通气：气道平台压不应超过30~35cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗8.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序11呼吸困难、发绀、烦躁；Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg;Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重支气管扩张剂迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化支气管扩张剂鼓励咳嗽、体位引流吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素短期内较高浓度FiO2（吸入氧浓度）=0.50持续低流量FiO2（吸入氧浓度）=0.25~0.33机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频率宜慢、I:E=1:2以上有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症强效、广谱、联合、静脉使用营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压纠正酸碱失调和电解质紊乱建立通畅的气道氧疗增加通气量改CO2潴留控制感染建立通畅的气道氧疗增加通气量改善CO2潴留控制感染9.呼吸衰竭急救程序12发作性呼气性呼吸困难，伴两肺哮鸣音吸入短小β2受体激动剂，每20分钟1次，吸3次吸氧，使SaO2≥90%全身应用激素指征：1.上述治疗无效2.最近口服过激素3.哮喘重度发作忌用镇静剂最初治疗重度发作PEF＜预计值的60%体检：休息时喘息症状严重，有三凹征病史：有高危因素，最初治疗无效吸入β2受体激动剂，每小时或连续吸入抗胆碱药吸氧全身应用激素皮下、肌肉或静注β2受体激动剂中度发作PEF占预计值60%~79%体检：中度喘息，有三凹征每60分钟吸入1次β2受体激动剂考虑用激素治疗如有改善，继续治疗1~3小时疗效好末次治疗后，疗效持续60分钟体检正常PEF＞80%无焦虑SaO2＞90%1~2小时内部分有效病史：高危病人体检：哮鸣音轻至中度PEF60%~79%SaO2无改善1小时内无效病史：高危病人体检：症状严重、嗜睡、意识模糊PEF＜50%PaCO2＞45mmHg、PaO2＜60mmHg复查PEF（最大呼气流量）和SaO2出院回家继续吸入β2受体激动剂多数病人考虑口服激素病人教育：如何正确用药加强随访住院吸入β2受体激动剂和（或）吸入抗胆碱药全身给予激素吸氧考虑静脉注射氨茶碱监测PEF、SaO2及茶碱血浓度收入重症监护室吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱药静脉注射激素β2受体激动剂皮下注射、肌肉或静脉注射吸氧静注氨茶碱必要时插管、机械通气如PEF＞预计值或个人最佳值的80%，经口服或吸入用药疗效持续，出院回家如果在6~12小时内无改善，收入重症监护病房改善无改善10.哮喘治疗急救程序1311.咯血急救程序咯血畅通气道一般处理镇静输液止血外科手术患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除血红蛋白（Hb）＜60g∕L时输血，休克时抗休克治疗垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血Fog-arty导管气囊压迫止血支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵1412.自发性气胸急救程序突发胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音吸氧半卧位休息协助X线检查肺压缩﹤25%肺压缩﹥25%继续观察上述症状变化止咳祛痰保持大便通畅立即准备胸穿或胸腔闭式引流术检测生命体征、血氧饱和度、动脉血气评估病人症状是否改善1513.休克急救程序脉率＞100次／min,周围循环不良表现，收缩压＜90mmHg,脉压差＜20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克